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ACC 2026重磅发布：新版血脂管理指南十大要点，从“风险评估”迈向“终身管理”
撰文：橘子
时隔七年，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合发布了《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》。在2026年ACC年会上，新版指南撰写委员会联合主席、约翰霍普金斯大学Roger S. Blumenthal教授以“Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know”为题，系统解读了新版指南的核心更新。从更早的风险评估、更低的目标值，到Lp(a)与冠脉钙化（CAC）的正式写入，新版指南不仅回应了近年来五大非他汀类药物的循证进展，更强调了一个贯穿始终的理念：心血管疾病的预防，要从年轻时开始。
一、为何现在更新？新证据与新工具驱动变革
Blumenthal教授开篇即点明了本次指南更新的三大驱动力：距离上一版指南发布已有七年，期间五大非他汀类药物相继问世并积累了临床证据；Bempedoic acid的大型心血管结局研究填补了重要空白；而由Donald Lloyd-Jones教授领衔开发的全新风险计算器，则为个体化风险评估提供了更精准的工具。
正是在这一背景下，新版指南不再局限于“十年风险评估”，而是将目光投向患者的终身暴露风险。
二、十条建议有哪些？
1.
更早评估风险，以降低LDL的终身暴露风险
新版指南十大要点的第一条，便是“更早评估风险，以降低LDL的终身暴露”。Blumenthal教授强调，临床医生应像测量血压、血糖一样，常规进行血脂检测。他特别推荐在9岁左右进行一次血脂筛查，以识别家族性高胆固醇血症（FH）或其他遗传性血脂异常。
图1：尽早评估：降低低密度脂蛋白胆固醇的终身暴露量
这一建议的背后，是来自Framingham后代研究的强有力数据。研究显示，若个体在53岁之前，高脂血症（非HDL-C>160mg/dL或LDL-C>130mg/dL）的累计暴露年限为零，其未来15年的心血管风险仅为4%；而若暴露年限超过11年，风险则升高近四倍。
正如“衰老如同其他一切——要想成功，你必须趁早开始。”新版指南将这一理念贯穿始终，强调生命全程（life course）管理的重要性。
2.
CPR框架：应用PREVENT-ASCVD计算器
新版指南采用Donald Lloyd-Jones教授团队开发的PREVENT算法，其核心架构可用“C-P-R”概括：
图2：a:心肺复苏：采用PREVENT-ASCVD方案；b：风险增强因素指南一级预防风险评估
C（Calculate Risk）：对于无ASCVD或FH的患者，不仅计算10年风险，对于30-59岁人群，同时提供30年风险评估；
P（Personalized Risk Assessment）：结合风险增强因子进行个体化评估；
R（Reassess）：对于中危患者，冠脉钙化（CAC）评分可作为“决胜者”，帮助决策是否需要启动降脂治疗。
▌风险分层的重要调整
值得注意的是，新版指南调整了风险分层的阈值。既往基于汇集队列方程（PCE）的中危定义为7.5%-20%，而新版将中危范围调整为5%-10%。这一调整意味着更多患者将被纳入降脂治疗的讨论范畴。
风险增强因子涵盖人口学、遗传、临床疾病、生殖因素及生物标志物等多个维度，其中值得特别关注的是：Lp(a)>125nmol/L被正式列为风险增强因子之一。
3.
基于PREVENT-ASCVD风险评估的降脂治疗决策
新版指南明确，降脂治疗的决策应基于10年PREVENT-ASCVD风险评估结果，根据风险分层采取差异化的管理策略：
图3：一级预防中的低密度脂蛋白胆固醇控制：基于风险的决策制定
低危（<3%）
此类患者10年ASCVD风险较低，通常不常规启动降脂治疗。
临界风险（3%至<5%）
对于处于临界风险范围的患者，可根据临床判断考虑降脂治疗。临床医生需综合评估患者整体情况，包括风险增强因子、患者偏好等因素，做出个体化决策。
中危（5%至<10%）
对于中危患者，应在充分的医患共同讨论后考虑降脂治疗。讨论内容应权衡降脂治疗的潜在获益、罕见风险以及患者偏好，共同制定治疗决策。
高危（≥10%）
此类患者10年ASCVD风险较高，推荐启动降脂治疗。
4.
LDL目标回归：绝对值与降幅并重
Blumenthal教授引用Ann Marie Navar教授的一句话——“LDL目标回来了”——生动概括了新版指南对目标值的重拾。指南明确强调，LDL-C降幅与绝对值目标应共同指导治疗决策：
图4：LDL目标回归
指南明确强调，LDL-C的降幅百分比仍然是优先事项，降幅目标取决于ASCVD风险水平：
不同风险层级的患者，应追求相应的LDL-C降幅。
降脂治疗的强度需与患者的心血管风险相匹配。
5.
利用ApoB评估残余脂质相关风险
指南首次在美国主要指南中明确ApoB的临床应用路径，何时考虑检测ApoB：在LDL-C与非HDL-C目标达成后，尤其适用于以下患者：
图5：利用ApoB评估残余脂质相关风险
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征；
糖尿病；
甘油三酯≥200mg/dL。
如何应用：若ApoB仍高于目标，则应加强降脂治疗。
ApoB的优势：所有致动脉粥样硬化脂蛋白均含有一个ApoB100蛋白，ApoB反映致动脉粥样硬化脂蛋白的总数量，且不受空腹状态影响。
6.
Lp(a)正式写入：一生一次，不容忽视
新版指南推荐在所有成人中至少测量一次Lp(a)。Blumenthal教授对此进行了量化解读：
图6：所有成年人均应检测一次Lp(a)水平
Lp(a)>125nmol/L（约50mg/dL），ASCVD风险增加约40%（HR 1.4）；
Lp(a)>250nmol/L（约100mg/dL），风险约增加一倍；
Lp(a)>430nmol/L（约180mg/dL），风险约增加四倍。
由于Lp(a)水平主要由遗传决定，且一生中相对稳定，因此重复检测的必要性较低。指南强调，若Lp(a)升高，应加强降LDL-C治疗，并积极控制其他风险因素。
7.
冠脉钙化（CAC）：风险决策的“决胜者”
对于CAC的应用，新版指南给出了更为明确的年龄与性别分层建议：男性≥40岁、女性≥45岁时，CAC可作为改善风险评估、指导LDL-C目标设定的重要工具。
图7：CAC的决策风险
指南特别指出，若CAC=0且患者无糖尿病、FH或吸烟史，可考虑暂缓降脂治疗或仅使用低剂量他汀，并在约5年后复查CAC；若CAC为轻度（1-99），LDL-C目标应<100mg/dL；中度（100-399），目标<70mg/dL；重度（≥400），则可考虑更低的目标值。
8.
特殊人群：从CKD到妊娠，分层管理
新版指南对多个特殊人群给予了专门关注：
图8：特殊人群
CKD、HIV、糖尿病患者：若LDL-C≥70mg/dL，一般推荐启动他汀治疗；
肿瘤患者：除非存在明确禁忌，应继续降脂治疗；
妊娠期女性：指南首次提供了营养科会诊的时机建议，强调在孕期需平衡母胎安全。
9.
二级预防：目标更严，分层更细
在已确诊ASCVD的患者中，新版指南进一步细化了风险分层与目标值：
图9：二级预防低密度脂蛋白胆固醇目标
极高危ASCVD患者：LDL-C目标<55mg/dL，非HDL-C目标<85mg/dL；
非极高危ASCVD患者：LDL-C目标至少<70mg/dL。
这一分层有助于在确保获益的同时，避免对低风险患者过度治疗。
10.
高甘油三酯血症：他汀仍是基石
对于高甘油三酯血症患者，指南强调他汀仍为一线治疗，以降低整体ASCVD风险。REDUCE-IT研究证据支持高剂量二十碳五烯酸乙酯（EPA）在特定人群中进一步降低风险。而对于可能患有家族性乳糜微粒血症的患者，新版指南指出已有新型药物可供选择。
图10：高甘油三酯血症的药物治疗方案
小结
Blumenthal教授在演讲结尾用一张“行走图”形象地总结了新版指南的核心行动路径：
筛查更早：建议从19岁左右开始定期监测血脂；目标更低：追求更严格的LDL-C控制；治疗更长：强调终身管理的理念。
此外，指南传递出一个清晰而坚定的信号：心血管疾病的预防，不是从“发病后”开始，而是从“年轻时”开始；不是追求“越低越好”的线性思维，而是在精准分层的基础上，实现个体化的终身管理。正如Blumenthal教授在演讲结尾所言：“Don’t stop thinking about tomorrow. Since tomorrow soon will be here.”——对于心血管风险，我们既要看到今天，更要看到明天。
参考文献：
[1] Blumenthal RS. Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.
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责任编辑：银子
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