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『局部麻醉技术』的发展显著提高了镇痛治疗的精准性与安全性，尤其是超声技术的普及，使我们能够更清晰地观察目标神经及其周围结构。
然而『解剖变异』的存在仍是导致阻滞失败和并发症的重要原因。误判神经位置、局麻药扩散异常以及血管损伤风险增加，是临床上面临的主要挑战。
近期发表于《Pain and Therapy》的一篇综述，系统梳理了常见神经、血管及脊柱结构的变异模式及其对局部麻醉的影响。本文将结合该综述的核心内容，为各位同道梳理临床中需高度警惕的解剖变异及其应对策略。
一、外周神经的解剖变异与临床应对
01
三叉神经外周分支
（1）眶上神经（SON）
变异模式：
眶上切迹与眶上孔比例不同；
双侧不对称；
存在副眶上孔，东亚人群副孔发生率可达44%；
约60%的神经在出口出现分支。
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临床意义：若仅阻滞主孔周围，副孔内的分支可能未被覆盖，导致额部镇痛不全。
超声策略：穿刺点应贴近眶上缘，扫描范围应覆盖眶上缘3cm以内，若存在副孔需补充注射。
（2）眶下神经
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变异模式：约38.7%的中国人群存在副眶下孔，多位于主孔内上方。
临床意义：主孔注药可能无法扩散至副孔，导致鼻翼、上唇区域阻滞不全。
（3）颏神经（MN）
变异模式：可存在副颏孔，甚至三重颏孔；主副孔距离可达11.8mm；颏管走行分为直向前、垂直向上或前襻（AL）三种类型。
临床意义：副孔内的神经分支需额外阻滞；AL型神经走行迂曲，需调整进针方向。
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a 直行向前型：颏管直接向前走行，开口于颏孔；b 垂直向上型：颏管近乎垂直向上走行至颏孔；c 前袢型：颏管先沿颏孔下缘及前壁下方走行，再向后、上、外侧弯曲，最终到达颏孔。
02
肩胛上神经(SSN)
常规阻滞入路：前路：肌间沟水平追踪至肩胛上窝；后路：肩胛上切迹短轴平面。
变异模式：
起源变异：约18%存在C4神经根参与。
高位分支：切迹近端即分支，部分分支可经韧带上方走行。
肌肉变异：肩胛舌骨肌、肩胛下肌、锁骨下后肌（SCPM）可改变SSN与周围结构的关系。
血管伴行：约18%的肩胛上血管与神经共同穿过切迹。
临床建议：后路阻滞需仔细扫描切迹上方、韧带深浅面，避免遗漏分支；多普勒模式确认血管走行，防止血管内注射。
03
膈神经(PN)
解剖特点：主要起源于C4神经，副膈神经（APN）发生率高达36.5%，可起源于颈袢、锁骨下肌神经或C5、C6神经。
变异模式：
高位分支：约9%在斜角肌间隙内分为内外两支，分别走行于前斜角肌前外侧。
位置偏移：约13%完全走行于前斜角肌内侧或外侧。
临床意义：传统肌间沟阻滞致膈肌麻痹率高达79.5%；APN若起源于臂丛，锁骨上阻滞可能阻滞其纤维，导致膈肌麻痹；建议在上干水平阻滞，因该处PN与臂丛神经距离最远。
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04
腰丛及股神经(FN)
腰丛构成：T12~L4，主要分支包括股外侧皮神经（LFCN）、股神经（FN）、闭孔神经（ON）。
变异模式：
腰丛分支走行：股神经及股外侧皮神经多走行于腰大肌前2/3与后1/3之间的界面；闭孔神经可位于此界面内，也可被包裹于腰大肌肌束中。
股神经位置变异：在L4-L5水平，FN可前移至II区（5.5%）或后移至IV区背侧（27.8%）。
股神经形成位置：约3.8%的FN主干在腰大肌外侧缘形成，单次肌内注射无法阻滞所有腰丛纤维。
副股神经：发生率12.3%，需同时阻滞才能完全起效。
股神经肌内走行：约0.7%的FN在腹股沟韧带近端即进入髂腰肌内，在股三角区完全位于肌内。
超声策略：后路腰丛阻滞需多平面扫描，确认各分支位置；前路股神经阻滞若未在髂筋膜下找到神经，应深入髂腰肌内寻找。
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05
隐神经（SN)
常规阻滞：收肌管内、股动脉前方。
变异模式：
提前穿出：约18%的隐神经在收肌管中上段即穿出收肌腱板（VAM），走行于皮下。
高位分支：可分支后于收肌管远端吻合。
临床建议：若在常规位置未找到神经，可向浅层扫描；推荐在收肌管裂孔附近、缝匠肌与股动脉之间的界面注药，以覆盖不同穿出位置。
06
闭孔神经（ON)
变异模式：
分支水平：骨盆内（23.2%）、闭孔管内（51.8%）、股部（25.0%）。
分支数量：前支可再分2-4支，后支可再分1-4支，髋关节支1-3支。
副闭孔神经（AON）：发生率10%~30%。
临床意义：低位阻滞可能遗漏分支，导致内收肌痉挛、髋关节镇痛不全；
推荐入路：在耻骨肌与闭孔外肌之间的筋膜平面注药，使局麻药向闭孔管方向逆流，覆盖主干、前后支、髋关节支及AON。
恒定体表定位：耻骨筋膜下缘、耻骨结节与髂前上棘连线中内1/4交界处下方约16.7mm。
07
坐骨神经（SN)
变异模式：
高位分支：可在臀部甚至盆腔内分支，胫神经（TN）与腓总神经（CFN）可分别穿出梨状肌（PM）。
与梨状肌的关系： Beaton-Anson分型（6型）及Barbosa扩展分型（12型），最常见变异为CFN穿梨状肌腹（约8%）。
梨状肌变异：起点可上移至髂骨臀面（>20%），甚至缺失或与邻近肌群融合。
图片来源 | 文献原文
坐骨神经与梨状肌位置关系的变异类型：
a 常规型：坐骨神经（SN）经梨状肌（PM）下方走行；
b 胫神经（TN）经梨状肌下方穿出，腓总神经（CFN）穿梨状肌肌腹；
c 腓总神经经梨状肌上孔、胫神经经梨状肌下孔穿出，汇合成坐骨神经；
d 未分支的坐骨神经穿梨状肌肌腹穿出；
e 腓总神经穿梨状肌肌腹穿出，胫神经经梨状肌下方穿出，二者汇合成坐骨神经；
f 未分支的坐骨神经经梨状肌上孔穿出；
g 腓总神经与胫神经均经梨状肌下孔穿出；
h 坐骨神经在梨状肌下孔区分为胫神经、异常神经干及腓总神经；
i 坐骨神经在梨状肌近侧即分支：腓总神经穿梨状肌肌腹，胫神经经其下方走行；
j 坐骨神经分支后经梨状肌上孔穿出；
k 梨状肌分为三个肌腹：腓总神经走行于上、中肌腹之间，胫神经走行于中、下肌腹之间；
l 腓总神经与胫神经均穿梨状肌肌腹穿出；
m 坐骨神经经坐骨小孔穿出。
图片来源| 文献原文
梨状肌（PM）与邻近肌肉的融合变异类型
a 常规解剖结构，无肌肉融合；
b 梨状肌腱与上孖肌肌腱汇合，随后再与闭孔内肌肌腱融合；
c 梨状肌腱与闭孔内肌及臀中肌肌腱融合；
d 梨状肌腱与臀中肌肌纤维融合。
超声策略：采用臀上入路时，需在梨状肌浅面、肌内、深面全面扫描，避免遗漏分支；若梨状肌显示不清，可依据其他肌群（如闭孔内肌、上孖肌）定位。
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08
股后皮神经（PFCN)
解剖特点：经梨状肌下孔出盆，伴坐骨神经下行，支配臀下区、会阴区及股后区。
变异模式：
高位分支：约56%在出孔前即分为内外两支；
异常分支：约41%在臀下区发出额外分支；
远端分布：约44.6%可延伸至小腿，与小隐静脉伴行。
临床意义：低位阻滞可能遗漏近端分支；小腿区域阻滞时，若联合SN及隐神经仍不全，应考虑PFCN参与。
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二、脊柱及神经根的变异与定位陷阱
01
椎体计数异常
23.8%个体存在胸椎或腰椎数目异常：
11个胸椎：4.9%
13个胸椎：4.7%
4个腰椎：14.9%
6个腰椎：1.3%
移行椎：
胸腰移行椎（TLTV）：15.3%
腰骶移行椎（LSTV）：26.4%
L5骶化：L5横突与骶骨融合
S1腰化：S1-S2间形成椎间盘
临床意义：
计数错误可致穿刺水平失误，脊髓损伤或阻滞范围不当；
超声计数策略：
从第1或12肋开始计数；
从骶骨向上计数；
注意C7颈肋（发生率4.2%）可误判为T1。
02
腰骶神经根畸形（LNRAs）
发生率：平均20.5%，以L5-S1最常见。
分型（Kadish + Neidre）：
I型：硬膜内吻合
II型：起源异常（高位/低位/混合/共根）
III型：硬膜外吻合
IV型：硬膜外分支
Neidre补充：同一椎间孔内双根、邻根共鞘等
临床意义：
选择性神经根阻滞（SNRB）时：
无根椎间孔→ 完全无效
双根同孔→ 多皮节同时阻滞
吻合支→ 阻滞范围超出预期
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三、最后总结
对于疼痛/麻醉医师而言，熟悉常见变异模式、掌握超声识别技巧、灵活调整穿刺入路，是提升阻滞成功率、降低并发症发生率的关键。
核心建议：
多平面扫描：不满足于单一图像，主动寻找神经及其分支。
多模式确认：结合多普勒、筋膜界面、恒定骨性标志。
由近及远：高位注药可覆盖低位分支，如闭孔神经近端阻滞。
警惕血管：所有椎间孔、颈前区域穿刺前必用多普勒。
计数需谨慎：结合多种方法确认椎体节段。
参考文献
Zhang, Y., Xu, S., Lan, H., Ma, D. & Wang, Y. Clinical Implications of Anatomical Variations in Nerves and Adjacent Structures for Regional Anesthesia: A Narrative Review. Pain Ther 15, 41–69 (2026).
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