前言：在多发结节越来越常见的今天，不管我们医生还是患者都要不断问自己这些问题：手术的目的是什么？清除体内异常的结节病灶本身，还是解决影响健康的疾病？当多发结节切了几处，仍有多处时，我们是否达到了预定的目的？风险不高时，再随访的后果会不同吗？今天分享的病例早在6年前就做了手术，也确实证实是早期肺癌，但现在肺部仍有多发结节，也考虑肿瘤范畴的，仍在随访与担忧中。
病史信息:
结友在五年多前做了手术，病理一个是原位癌，一个是微浸润性腺癌，都是目前指南上说完整切除即五年生存率100%的所谓治愈的类型。
当时影像情况：
左上叶叶裂处实性结节伴胸膜牵拉，但结节其他的边缘较为平直。
左下叶背段淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。
左侧胸膜下磨玻璃结节伴点状偏高密度，离胸膜近。估计切的是两个磨玻璃结节。
再看2026年时肺部仍有的结节情况：
病灶1：右肺尖磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，贴胸膜。
病灶2：右肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分
病灶3：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，中间有点状实性成分，考虑微小血管穿行。
病灶4：胸膜下实性结节，边缘略糊，缺乏膨胀性；
病灶5：胸膜下极淡磨玻璃结节，边缘毛糙，轮廓相对较清。
病灶6：右上叶胸膜下淡磨磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。
病灶7：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，中间有细小点状偏实性成分，也考虑微小血管穿行。
病灶8：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。
病灶9：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，邻近血管有形成血管弯征的趋势。
病灶10：右上叶前段磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，密度不太纯，但也没达到纵隔窗可见的实性成分。
病灶11：右下叶紧贴叶间裂微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。
病灶12：右中叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，但有血管走向病灶。
病灶13：左下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，不过密度也不太纯。
再来看相对主要几处与2020年时的对比：
右肺尖磨玻璃结节略显增大，但密度几乎没有变化。
右上叶此处微小结节，基本上相仿。
右上胸膜下微小磨玻璃结节，当时就有微小血管进入，但五年多过去仍没变化。
右上叶胸膜下结节，微小且淡，也几乎没有变化。
右上叶胸膜下病灶微小，纯且淡，没有变化。
右上前段此灶虽然之前说不是太均匀的淡纯磨，但对比之下肯定没有进展，似乎还略显淡点（当然这大概是扫描条件略不同可能有关）。
我的意见：
(回复时只截图了对比图这几张）肺部多发磨玻璃密度结节，目前相对较为明显的主要是这几处，还有一些更小的。这几处对比2020年时的几乎没有显著变化，更不要说中间那些年。这些磨玻璃结节随访持续存在，整体轮廓与边界较为清楚，需要考虑是肺泡上皮增生或者肺泡上皮不典型增生可能性大。我感觉仅从影像判断，至少还没有说哪颗是符合微浸润性腺癌的。倾向于继续常规年度体检复查，如果有进展，病风险增加，再考虑干预处理。意见供参考！
感悟：
现在多发磨玻璃结节考虑是早早期肺癌范畴的太常见了。此例左侧已经切了两处，分别是原位癌与微浸润性腺癌。余肺目前仍有13处较为显著的，年纪才57岁，后面还会不会再长出新的来？这几乎是肯定的！目前这些当然由于均无肿瘤的实性成分，是可以继续观察的。但我想，回顾来看，当时左侧的两处磨玻璃结节也是没有明显实性成分的，其中主病灶灶内偏实性也是考虑血管穿行的关系。是不是确实有必要手术呢？当时如果也是选择观察随访，会不会也如右侧这些一样仍变化甚微或没有变化？当越来越多碰到此类惰性、多发且两肺分布的磨玻璃结节考虑肿瘤范畴的的时候，清除病灶本身为目的还是以维护机体健康为目标是个值得思考的问题。当病灶虽是恶性范畴，但却是低危且几乎不影响健康的阶段时，随访而非积极干预应该更是以人为本，将机体作为一个整体考虑的大局观的体现。着眼于结节恶性范畴本身，发现即摧毁或许并非必要。关键是这个“恶性”的定义是否准确与贴合实际？“肺毛瘤”而非“肺癌”的定位才是关键！
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