一、高危患者快速顺序插管：
2026年临床医生与研究者的必读更新
『快速顺序插管』（Rapid Sequence Intubation, RSI）自1970年由Stept和Safar首次提出以来，始终是危重患者气道管理的核心技术。其核心理念是通过快速给予催眠药和肌松药，最大限度地缩短气道反射消失与气道保护建立之间的时间间隔，同时预防胃内容物误吸和继发性脑损伤。然而，RSI的传统范式正面临深刻反思——在预防误吸的同时，如何避免低氧血症和血流动力学崩溃？近期发表于《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》的一篇叙述性综述，梳理了RSI在高危患者中的应用证据，为临床医生提供了实践框架。
二、流行病学与适应症：哪些患者真正需要RSI ？
在择期手术患者中，即便已遵循标准禁食时间，某些合并症如食管裂孔疝、有症状的胃食管反流病、减重手术史以及糖尿病胃轻瘫等，均可导致胃排空延迟。对于接受GLP-1受体激动剂治疗的患者，新兴证据提示即使标准禁食后仍可能残留大量胃内容物。
在急诊手术场景下，多数患者无法保证6小时以上的禁食时间，创伤、剧痛以及肠梗阻、上消化道出血等本身即构成误吸高危因素。产科患者因生理性胃排空延迟和食管下段括约肌张力下降，同样需要特别关注。当无法确定禁食状态或存在上述危险因素时，麻醉医生应默认“饱胃”进行管理，床旁胃部超声可帮助确认胃内容物是否存在及性质。
三、RSI的风险：半数患者至少发生一次不良事件 ？
RSI并非毫无风险。数据显示，近50%的患者在插管过程中至少发生一次围插管期不良事件。最常见的是心血管不稳定，发生率高达42.6%，但其定义在不同研究中存在差异：从收缩压低于65mmHg，到需要增加血管活性药物，再到液体推注超过15mL/kg等。
首次插管成功是实现安全RSI的核心目标——多次尝试与不良事件增加密切相关。虽然在外科患者中由于视频喉镜的普及，首次插管失败率低于5%，但在ICU和急诊科仍高达30%。因此，RSI需要娴熟的技术、合理的药物选择以及及时处理并发症的能力。
四、减少并发症的关键技术
图1：围诱导期时间轴和快速序列诱导的修改
01
预充氧：非侵入性通气成为首选
有效的预充氧是预防围插管期低氧血症的关键。多项研究证实，非侵入性通气（NIV）在预充氧效果上显著优于标准面罩，尤其是在低氧血症患者中。高流量鼻导管氧疗在非低氧血症患者中可能不劣于面罩，但在严重低氧血症中效果有限。『NIV联合HFNO对预防低氧血症具有叠加效应。』半卧位可增强预充氧效果，尤其在肥胖患者中。在诱导与插管之间进行轻柔的面罩通气是可行的，且可减少低氧血症的发生而不增加误吸风险。
02
视频喉镜：已成为一线选择
视频喉镜显著提高首次插管成功率，尤其在高危患者中。近期NEJM研究证实，在急诊科和ICU插管中，视频喉镜的首次成功率优于直接喉镜。在外科手术患者中，高角度视频喉镜较直接喉镜减少了插管尝试次数。
03
管芯与探条：常规使用获益明确
随着视频喉镜普及，管芯的使用也在增加。一项大型多中心随机试验显示，使用管芯可显著提高首次插管成功率。管芯使用存在罕见但严重并发症（如软组织穿孔）以及术后咽痛等常见不良反应。关于探条与管芯的对比，一项涉及1102名危重患者的随机试验未发现两者在首次成功率或严重低氧血症发生率上存在显著差异。
04
环状软骨压迫：不再常规推荐
自1961年Sellick提出以来，环状软骨压迫旨在通过压迫食管预防误吸，但其有效性一直存有争议。IRIS随机试验显示，环状软骨压迫组与非压迫组在误吸发生率上无差异，而压迫组插管困难率更高。2021年一项Meta分析提示，环状软骨压迫对首次插管成功率和喉镜暴露无负面影响，但会略微延长插管时间并增加术后声嘶风险。目前共识建议：『仅在发生反流时施压，若影响插管应立即解除。食管破裂患者禁用环状软骨压迫，颈椎损伤患者相对禁忌。』
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胃部床边超声：评估误吸风险的有力工具
胃部超声是一种快速简便的技术，可帮助评估误吸风险。『推荐采用右侧卧位下的胃窦矢状切面扫描』；当患者活动受限时，可在仰卧位或床头抬高45°下进行评估，对诊断胃内容量>1.5mL/kg的敏感度可达75-91%。
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鼻胃管管理：选择性而非常规
『目前证据不支持常规在诱导前置入鼻胃管以降低误吸风险。』对于已有鼻胃管的患者，在特定高危场景（如胃出口梗阻、肠梗阻、胃极度扩张或活动性上消化道出血）下进行吸引和减压可能获益。然而，诱导前立即置入鼻胃管可能引发疼痛、干呕或反流，反而增加误吸风险。是否移除已存在的鼻胃管应个体化决策——它可能影响面罩密封或轻微干扰喉镜暴露，但在已知胃扩张患者中，留置鼻胃管有利于持续减压并防止正压通气时的胃胀气。
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预防性血管活性药物：在高危患者中考虑使用
血流动力学储备受损的患者可能从预防性血管加压支持中获益。诱导前或诱导时给予『小剂量去氧肾上腺素或去甲肾上腺素（0.02-0.06μg/kg/min）』的输注，已在观察性研究和临床实践中显示出减轻血压下降的效果。这一策略在『固定性流出道梗阻（如重度主动脉瓣狭窄）、肺动脉高压或右心室功能不全』的患者中尤为重要。
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预防性液体输注：不再常规推荐
近期高质量证据不支持常规诱导前给予晶体液推注以预防围插管期低血压。PREPARE系列随机试验证实，诱导前晶体液推注并未减少危重成人患者的心血管崩溃、严重低血压或死亡率。因此，液体输注应个体化，仅用于有明确临床或超声证据显示低血容量的患者，并需警惕心功能不全或ARDS患者中过量液体的潜在危害。
图2：基于当前文献的作者建议。
09
药物选择：充分考虑患者状态
『依托咪酯是RSI中常用的短效镇静药』，起效迅速且血流动力学稳定，推荐剂量『0.2-0.3mg/kg』。其作用于GABA受体，对心血管影响极小，尤其适用于低血压或心功能储备受损的患者。近期NEJM发表的RSI试验在2000余例危重患者中比较了依托咪酯与氯胺酮，发现两者28天死亡率无显著差异，但氯胺酮组心血管崩溃发生率更高（22.1% vs 17.0%），『提示在脓毒症和病情严重程度较高的患者中，依托咪酯仍是首选的诱导药物。』
丙泊酚因其起效快、作用时间短及止吐特性被广泛使用，『推荐剂量2-3mg/kg适用于血流动力学稳定的患者』。目前手术室中超过80%的患者使用丙泊酚进行诱导。然而，其剂量依赖性低血压和心肌抑制限制了在循环不稳定患者中的应用。
氯胺酮具有解离麻醉和镇痛特性，推荐剂量1-2mg/kg，因其维持血压的效应常用于血流动力学不稳定患者。氯胺酮保留气道反射，在某些场景下具有优势。近期研究表明，与依托咪酯相比，氯胺酮可能与危重插管患者死亡率降低相关。『“氯胺酮+丙泊酚”（ketofol）组合可利用氯胺酮的血流动力学稳定性和丙泊酚的镇静深度，实现平衡麻醉，降低低血压风险』。但需进一步研究明确其在危重患者中的最佳角色。
环丙酚与瑞马唑仑作为新型催眠药正引起关注。环丙酚是丙泊酚的结构类似物，在GABA-A受体上具有更高效能，早期研究显示其注射痛更少、低血压发生率更低，且『在重度主动脉瓣狭窄患者中显示出比丙泊酚更好的血流动力学稳定性』。瑞马唑仑是酯类苯二氮䓬类药物，起效迅速（60-90秒）、作用可预测，血流动力学优于丙泊酚，且可被氟马西尼逆转。然而，这两种药物在RSI中的证据仍有限，临床应用需个体化并等待更多证据。
应谨慎使用的药物：『咪达唑仑』起效较慢，在RSI所需的高剂量下可产生剂量依赖性血管扩张和心肌抑制。近期队列研究显示，与氯胺酮或依托咪酯相比，『咪达唑仑与更高的围插管期低血压率相关』。阿片类药物方面，『芬太尼』等诱导前给药与严重诱导后低血压独立相关，在血流动力学不稳定患者中应避免常规使用。
利多卡因可减轻插管的交感反应、降低麻醉药需求，并可能减少诱导后血压下降。研究表明诱导前给予利多卡因1mg/kg可显著减少丙泊酚用量，并带来更好的血流动力学稳定性。在老年非心脏手术患者中，利多卡因联合丙泊酚的诱导方案较芬太尼-丙泊酚方案的低血压发生率更低。
肌松药的选择：『琥珀胆碱』作为去极化肌松药，起效快（约30秒）、作用时间短（10-15分钟），推荐剂量1-1.5mg/kg。但其在长期制动、烧伤或挤压伤患者中禁用，因存在严重高钾血症致心律失常风险。『罗库溴铵』是非去极化肌松药的主要替代选择，推荐剂量1-1.2mg/kg，起效迅速（约60秒），作用时间较长（30-90分钟）。罗库溴铵的效果可被舒更葡糖快速可逆逆转。
给药顺序：虽然镇静剂先给药是标准做法，但急诊科和ICU尝试先给肌松药以缩短插管时间。现有数据显示这一做法不增加知晓风险，但证据多来源于监护条件有限的院前环境，临床获益尚不确定。『在院内常规RSI中，催眠药先于肌松药给药仍为标准做法。』
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准备与团队协作：RSI成功的基石
充分的患者准备是优化RSI结局的关键。头高位或反Trendelenburg位可增强预充氧效果，延长安全窒息时间，尤其在肥胖或危重患者中。有效的预充氧对于最大化氧储备至关重要。应尽可能在诱导前建立大口径静脉通路，高危患者可考虑第二条通路。
五、总结
2026年的RSI必须在预防误吸与避免低氧血症和血流动力学不稳定之间找到精细的平衡点。虽然预充氧和快速给药等核心要素依然关键，但更灵活、更细致的策略已然成形——环状软骨压迫不再常规推荐，轻柔通气和窒息氧合在合适患者中是安全的。当视频喉镜可用时，联合使用管芯应作为一线方案以最大化首次插管成功率，这一目标与预防低氧血症和诱导后低血压同等重要。在血流动力学不稳定患者中，氯胺酮和依托咪酯是首选的诱导药物。
参考文献
Boulos NM, Schoettker P, Delaporte A, Freund Y, Grillot N, Joosten A. Rapid sequence intubation in high-risk patients: what clinicians and researchers must know - a narrative review. Anaesth Crit Care Pain Med. Published online February 7, 2026.
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