近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，明确自2026年4月1日起施行。细则旨在细化监管要求，明确各方责任，进一步加强对医疗保障基金使用的监督管理。
具体来看，《实施细则》细化了常见的个人骗保有关情形，为执法提供了清晰的“负面清单”。
一是通过造假骗取医保待遇。提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的。
三是冒名享受医保待遇。凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。
四是重复享受待遇。故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。
为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》明确设置了退出定点前的检查机制，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
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记 者：林崇昕 郭湧喜
本期编辑：蔡晓琳
执行编辑：陈晓婉
编 审：刘俊雄
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