外籍大神医生来华手术被大量文书工作吓得直呼：“我的天！”
近期，业内知名自媒体账号在某音发布了一则视频。视频中，国际著名专家对着国内医院的一大摞医疗文书露出无奈表情，并感慨：“我的天啊！这是什么？太多文件，而且我不知道上面写的是什么？如果我看不懂，我无法签名”
国际知名大咖“感叹”医疗文书，此视频一经发出后，立即在业内引发广泛关注和热议，无数同行对此观点深感认同并纷纷表示“医生苦医疗文书久矣。”
3月23日，一位来自四川的医生表示：“大家不都这样吗，百分之五十的时间在工作，另外百分之五十的时间在证明自己确实工作了。 像我们内科，患者入院后，医生需要完成大病历、首程、病情告知书、贵重药品申请单、检查单签字等文书工作。每完成一个新入院的患者病历大约需要一个多小时，一天收治三四个患者的话，基本这一天就不用做其它事了，就光在电脑前面鼓捣病历了。有时遇到难缠的患者，还需要不断地和他解释。感觉完全被医疗文书捆绑了手脚。”
当然，这个问题不仅仅困扰着医生，护士也深受其害。3月23日，一位来自湖北的护士表示：“现在文书真是一年比一年多了，说实在的，去掉那些必要的，有很多文书纯粹是浪费时间，领导检查也就随便过一下，还有写的必要吗？部分内容反复写，比如入院评估会把跌倒、压疮、自理能力评一遍，然后护理记录再写一遍，最后护理评估表还要再重复一遍，同样的东西要写三遍！”
不过，也有医生认为，医疗文书的书写是有必要的。3月28日，一位来自广西的医生表示：“工作要留痕，责任要细化到位，很多文件都是必须的，不然追责的时候不知道找谁？而且现在所有文件的背后其实都是由一个个血淋淋的教训总结而来，真的都是前人踩的坑，所以我们还是要尽量避免这些隐患。”
其实，我们都在医院摸爬滚打了这么多年，怎能不明白医疗文书的重要性，只不过在日复一日的机械重复中，大家不由得感觉身心俱疲。一位来自浙江的医生坦言：“那些反反复复、来来回回的同意书让我厌烦，但没有办法，我们医院遇到过太多的纠纷，有些已经演变为官司。我理解这些文书存在的意义，发自内心理解。可是自己又很痛苦，感觉这种无穷无尽的文书工作会给人带来不必要的精神折磨。我知道这件事太普遍太正常，所以才会让我感觉到如此的无力。”
这番心声可谓是说出了广大医生的想法。很多医生并非不知道文书的重要性，但是他们往往在海量的文书工作中，会陷入怀疑——签字有用么？有用，出现医疗事故有用；各种病历有用么？有用，出现医疗事故有用；各种告知有用么？有用，出现医疗事故有用。大家似乎感觉自己做的很多工作，浪费的大量资源和时间都不过是为了给还未发生的医疗事故做准备，这种未雨绸缪的做法让大家很累。
但是，在这里，笔者需要提醒的是，一旦发生医疗纠纷，病历就会成为患方的重点关注对象，医疗行为中任何细微的记录瑕疵都可能成为他们发作、索赔的理由。因此，病历作为贯穿诊疗全程的核心文书，大家一定要认真对待。
不然一旦惹祸上身，后果不堪设想。
病历里少写一个数字？医院赔偿近百万
医疗文书究竟有多重要？中国裁判文书网2024年公布一个医疗纠纷案例可以给出答案。案例如下：
一位67岁的男性患者因“排尿困难5年加重15天”到某中医院进行住院治疗，经过检查后医生诊断为前列腺增生、附睾囊肿。之后患者完善了术前相关检查，麻醉医生在术前访视时考虑患者曾有腰椎骨折史，是椎管麻醉禁忌证，遂改为全麻。最后经患者知情同意签字后在全麻下行“保留尿道前列腺切除术”。
手术过程顺利。16:50术毕拔出气管插管，血氧饱和度监测100%。17:01患者意识模糊，血压、心率测不出，血氧9%，予行心脏胸外按压，肾上腺素1mg静推。17:02二次气管插管，并实施一系列急救措施。18:20由120转上级医院救治，离院时血压126/72mmHg，心率124次/分，呼吸25次/分、血氧饱和度监测97%。19:20患者以“前列腺手术后突发心脏骤停1小时”转入市医院急诊留观，诊断为心跳骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病。15天后转入市中心医院治疗1个月，出院诊断为缺血性脑病。后患者多次在市中心医院治疗，目前遗留脑损伤后遗症。
对于这样的结果，患方肯定不接受，遂上诉法院并索赔198万余元。一审法院依据鉴定意见，认定医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿各项损失共计96万余元。
医患双方均不服，提起上诉。医方认为，鉴定意见没有依据，抢救护理记录单上记录17：01血氧是94%，后面具体文字描述9%是笔误，庭审中也具体询问了鉴定人，鉴定人也说临床上不存在血氧一分钟内从94%至9%再至84%，所以9%完全是笔误。但是鉴定机构却突破了双方认可为鉴定材料的病历，主观臆断血氧9%，完全违背事实。
二审法院认为，医患双方并未提供充足的证据推翻鉴定意见，且医方称其抢救护理记录单中血氧9%系笔误，鉴定人亦答复，从病历中，病人术后很快出现心跳停止的情况，根据当时及救治后出现的脑病，血氧如果都在90%以上，不会出现脑病的问题，医方记载不符合实际情况，给予同等责任也是因为医方病历记载和实际情况不一致，病人损害后果是因为缺氧时间长才会出现。最终法院判决驳回上诉，维持原判。
可以看出，这起纠纷中，医方在医疗文书上的错误显而易见。承认血氧9%系笔误，这是一个实打实的文书错误。再者，就算真的写错了，9%实际是94%，那么就如鉴定人所言，血氧如果都在90%以上，就不会出现脑病的问题，这也就意味着血氧94%与实际情况不符。因此，不管是9%还是94%，医方都难逃责任。
对此事件，知名医事法律账号“医法汇”提醒到，当病历记载与临床表现、医学常识明显矛盾，且医方无法合理解释时，法院就会倾向于作出不利于医方的事实认定。病历无小事，“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辩解，而是一份完整、规范、无瑕疵的病历” 。因此，在太多的前车之鉴面前，医务人员还是要小心谨慎为好。
文书占据医生一半时间！AI能解当前困境吗？
老话常说：“常在河边走，哪能不湿鞋。”医生每天要处理大量的病历工作，可以说是“看病十分钟，写病历半小时；做手术两小时，补病历四小时”，这样的高强度，怎能保障万无一失？
据第一财经报道，病历书写占到了一些心内科医生接近三分之一的工作时间，而对于资历更年轻的医生而言，病历书写可能占据他们大约一半的工作量。在这种情况下，很多医生开始“敷衍”，甚至会把类似患者的病历进行复制粘贴。就连国外的UCLA Health首席人工智能官Paul Lukac博士也注意到这个问题：“文书负担已成为医生倦怠的主要原因，医生在临床上服务患者一小时，通常要花两小时处理文书工作。”
近年来，随着诊疗人次的持续增加，医患矛盾的进一步凸显，医院各类文书工作呈现“爆发式扩张”态势，医院相关的一些文书工作在“疯狂扩张”，而面对病历内容繁杂、重复性工作突出的现状，很多医生已经陷入难以平衡工作效率与病历质量的困境。
好在，当前AI技术飞速发展，其在医疗领域的应用普及率显著提升，且已逐步渗透至病历辅助书写的各个环节，这也算是为当前困境打开了新的出口。
2025年，中国医学科学院阜外医院曾对病历智能书写助手在住院病历实践中的应用效果进行了研究。研究显示，在病历书写效率方面，试验组医生平均用时显著低于对照组（5.73min比8.69min），差异具有显著统计学意义（P＜0. 001）。住院天数体现了病历的复杂程度，可能对书写效率产生一定影响。因此，进一步分层分析显示，对于住院天数≤5d的病历（病情较常规），试验组医生的平均书写时长低于对照组（5.59min比8.34min，P＜0. 001）；对于住院天数＞5d的病历（病情较复杂），试验组医生的平均书写时长亦低于对照组（8.50min比12.27min，P＜0. 001）。
在病历书写质量方面，试验组病历整体优质率为94.06％，对照组为81.82％。在准确性评价方面，试验组总体准确率为97.47％，显著高于对照组的88.55％。在完整性评价方面，试验组总体完整率为96.44％，显著高于对照组的92.05％。
综上，医院在强调病历书写质量的同时，更应从管理层面给予支持，不管是引入AI提升效率，还是配置专职的病历书写人员，都应该从根源上解决问题，而非一味压榨医生。站在医生的角度，在缺乏外力协助的情况下，即便工作繁重，也需保障病历的质量、书写的准确。不然稍有不慎，都可能引发医疗纠纷。
参考资料：
1.高晓苑,孙兰迪,秦晓蕾,等.病历智能书写助手在住院病历实践中的应用效果研究[J].协和医学杂志,2026,17(01):217-222.
医客说
我们写的不只是病历，是自己的“职业护身符”
看到那位外籍大神医生对着一桌子文书惊呼“My God”，心里只有苦笑。这声感叹，国内医生早在几年前就已经喊累了。
作为一名在临床摸爬滚打的医生，我必须说句公道话：我们反感的不是记录，而是“无效的内耗”。
那位四川同行说得扎心却真实：“50%的时间在工作，50%的时间在证明自己工作了。” 我们不怕做手术、不怕值夜班，怕的是手术下来，拖着疲惫的身体回到办公室，还要面对像“高数题”一样复杂的病历系统。明明是同一个跌倒风险，评估表写一遍、护理记录写一遍、出院小结再写一遍——这种重复劳动，消耗的不仅是时间，更是对职业的敬畏感。
但我想说的是，那起“血氧笔误赔了百万”的案例，就像悬在头顶的达摩克利斯之剑。它逼着我们不得不写，甚至过度写。为什么？因为在目前的医疗环境下，病历不再是单纯的诊疗记录，而是医生在法庭上的唯一“盾牌”。哪怕你手术做得再漂亮，病历上一个数字的前后矛盾，就能让你前功尽弃。我们是在用“写断手”的方式，去对冲那个极低的医疗纠纷概率。
所以，别再简单地争论“要不要写”了。我们要的不是废除文书，而是“减负增效”。
AI是个好方向。如果机器能把我们从复制粘贴、格式调整这种机械劳动中解放出来，让我们把精力花在真正的“病情思考”和“患者沟通”上，谁不愿意呢？
毕竟，医生的双手，生来应该是拿手术刀和听诊器的，而不该被绑死在键盘上。 别让厚厚的文书，隔开了医生和患者最近的距离。
【责编】医客君
【文章来源】梅斯医学，作者江畔
【图片来源】网络
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