（人民日报健康客户端记者 王振雅）在一家被举报的医院内，气氛降至冰点。四川省级医保飞行检查组执行组组长罗强面前，摆着伪造的住院记录和大量虚假检查报告。面对质询，院方代表或沉默，或顾左右而言他，负责人干脆避而不见。罗强清楚对方的盘算，“检查组时间有限，拖过去，就可能不了了之。”
几乎同时，在千里之外的甘肃，浙江舟山市医疗保障局基金监管处副处长夏文琪正对着屏幕上海量的医疗数据，逐条核验。
罗强和夏文琪都是医保飞检人员。今年3月起，甘肃、宁夏、黑龙江、山东、江苏、浙江等省份开启省级医保飞行检查，飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常等问题。
自2019年国家医疗保障局开始探索建立飞行检查机制以来，截至2025年底，共追回医保资金约1200亿元。
2025年7月3日，浙江医保飞行检查现场。受访者供图。
跨省出击，
在数据海洋中“破案”
跨省飞检、交叉飞检、点穴式飞检，往往是国家级与省级飞行检查的重要方式，夏文琪第一次跨省飞检目的地是甘肃。四川省宜宾市医保局副局长罗强经历过多次飞检工作，并担任飞检小组组长。他告诉记者，“每次检查目标由国家局和省局直接下发，只有组长知晓，检查组员在出发前才知道具体去向。”
2023年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行。医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象，采用“四不两直”的方式现场监督检查。
这种“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，最大程度避免了消息泄露和干扰。
出发前，夏文琪和浙江全省抽调的同行们接受了密集培训。“每个省的政策都不一样，你不能套用浙江的标准去查上海、查甘肃。”他说，检查组会提前拿到被检医院所有的医保相关材料，从政策文件到海量诊疗数据。
面对动辄数十万条的数据，人工筛查如同大海捞针。“我们都是靠大数据分析。”夏文琪说。他们依据当地政策设定规则，让数据“跑”出疑点。规则之外，再辅以抽样。真正的较量，始于数据与现实的碰撞。
即便是陈年旧账，也难逃飞检人员的“火眼金睛”。夏文琪提到了“进销存”核对法。“比如，从去年1月到现在，某家医院总共进了1000瓶盐水，但医保系统结算数据刷了1200瓶，多出的200瓶从哪来？只能是空刷、套刷。”数据与实物间的缺口，就是确凿的违规证据。
“为什么在如此高压下，医院还敢这么做？”面对提问，夏文琪分析，一是侥幸心理，认为被抽中的是少数；二是趋利驱动，尤其部分医院财政补偿不足，试图从收费中“找补”。
“目前大部分医院的问题，60%左右出在收费上。”多位亲历飞检的医保工作者介绍，大数据时代，任何违法违规行为都难逃“数据慧眼”。依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
证据闭环，
“这个问题难道查不穿吗？”
四川省宜宾市医保局副局长罗强在医院检查。受访者供图
无论是国家级还是省级飞行检查，凡是检查必定“师出有名”“事出有因”。2025年，罗强带领一支95人的庞大队伍，执行国家飞检任务，要求在9天内完成对76家定点医药机构的检查，其中包含16家医院、60家药店。为何检查这些医疗机构？罗强告诉记者，来源均为实名举报线索或大数据筛查线索。
罗强原计划将95人分为8个检查小组，本来预计8天时间完成现场检查，最后1天时间完成检查报告，每个检查小组要完成2家医院的检查，预计2天检查1家，应当在4天内完成。但令他没想到的是，第一天在某家医院现场核查时，飞检组就遇到了难题。
上述被检医院，因被举报在患者不知情的情况下盗刷其医保卡为他人办理入院。检查组进场后首先核查国家局下发的投诉举报线索。罗强介绍，“核查这类线索相对简单，联系举报投诉人、有没有医保报销、有没有病历，很快就查实了医院虚构该患者住院骗取医保基金事实。”
但他们顺藤摸瓜，调取关联时间段的放射影像、超声及心电图报告进行比对时，发现大量检查报告也系伪造。
真正的较量此刻才开始。当检查组将证据摆在医院方面前要求解释时，对方的态度急转直下。
“他们要么拒不回答，要么东拉西扯，拒不签字。”罗强回忆，后来医院的法人代表干脆避而不见。具备医学背景、当过医生、从事过医疗管理和卫生行政经历的罗强，很清楚对方的“盘算”，“检查组时间有限，采取拖延战术，耗过检查期，证据链无法闭环，最终可能不了了之。”
“这个问题难道查不穿吗？”罗强迅速调整策略，他给负责该院的检查组下达指令：暂放其他任务，集中火力“查穿查透”。同时，他调集9名相关领域的医疗专家，对已提取的原始数据进行联合会审。
6天后，一份基于客观数据和专家意见的严谨报告形成，直接认定了医院欺诈骗保的事实。尽管院方全程未予配合、拒绝签字，但证据确凿。三个月后，这家医院因严重骗保问题被吊销了医疗机构执业许可证。
“我们看到结果很欣慰，觉得心血没有白费。”罗强将飞行检查总结为“五关”：入院关、检查关、治疗关、资质关、收费关。“其中，入院关最重要。”他解释，住院诊断（主诊断）一旦确立，便决定了后续所有检查、治疗、费用的合理性与报销逻辑。
检查结束前，所有证据都要经过被检医疗机构逐一确认、盖章。“必须让他们心服口服，因为后续追款处理由当地医保部门执行。如果证据有瑕疵，会产生争议，而涉及金额动辄上千万元，我们必须慎之又慎。”
飞检新挑战，
每一分医保基金都有“痕迹”
浙江舟山市医疗保障局基金监管处副处长夏文琪在某家医院查看医疗数据（前排中间）。受访者供图
“凡是想多套取基金，就一定会留下痕迹，逻辑上必有漏洞。”罗强、夏文琪总结，飞检的核心是构建“证据闭环”。每一条疑点，都需要病历、费用清单、进销存记录、医嘱等多份材料相互印证，形成完整证据链。
2月2日，《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》要求，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构等各主体，覆盖基本医保、生育保险等各险种。本年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
以前所说的“三假”（假病人、假病历、假票据）问题逐渐减少，“新三假”（假医生：无资质人员冒名；假治疗：虚构医药服务；假做账：病人实际没有出钱，但账上显示收费）问题又出现了，查办难度很大。这类案件的特点是患者真实，病情真实，治疗真实，但真中掺假。
欺诈骗保问题越来越隐蔽，手法也不断翻新。罗强说，“只有你想不到，没有他做不到”。
相比医院，药店的违规行为模式更为集中。罗强介绍，一种更隐蔽、危害更大的骗保形式借助网络蔓延开来，即“回流药”。
罗强剖析了其中的把戏：假设一款药售价100元，医保报销比例90%，参保人自付10元即可购得。若他不服药，而以30元价格卖给回收者，回收者转手在网上以40-50元出售。最终，患者以半价买到药，药贩子赚取差价，而医保基金为这100元的药支付了90元，资金被凭空套取。
“之前，查获一个跨省倒卖医保回流药的团伙，成员就是在网络平台上认识，从未线下见面，靠寄药收钱形成链条。”罗强说。“807”医保回流药专案，涉案金额4000万元。现场查扣药品10718盒，涉及药品追溯码4709个，参保人来自25个省74个统筹区，在24个省的63个统筹区的153家机构就诊。药品追溯码此时成为关键线索，通过追溯药品的多次异常结算流向，能够有效斩断非法链条。
面对成千上万的医药机构，有限的飞检队伍如何实现有效监管？罗强希望能构建全链条的智能监控体系，推动关口前移。夏文琪也希望用大数据和人工智能做到事前预警，检查检验结果互认、利用AI发现重复检查等，都是节约医保基金、减轻患者负担的有效方向。
翻看飞检现场的资料画面，记者发现医保飞检人员，或在堆积如山的病历中埋头核查，或在医院现场紧张讨论。没有聚光灯，只有成摞的文件和屏幕上流动的数据。“不管形势如何变化，维护基金安全、打击欺诈骗保的责任永远不会变。”
医保飞检人员凭借专业、细致甚至略显枯燥的案头工作，于细微处洞察玄机。他们的每一次出击，每一个查处案例，守护的不仅是数以亿计的医保基金，更是全国百姓看病就医的底气。
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