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系统梳理ACS领域的最新突破。
撰文：医学界报道组
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引文
急性冠状动脉综合征（ACS）一直是心血管领域的重中之重。从抗栓治疗的前移，到机械循环支持的应用，再到炎症靶向治疗的探索，过去几年间，ACS的诊疗理念正在经历深刻变革。
哪些患者真正需要β受体阻滞剂？院前启动抗血小板治疗能否改善预后？炎症抑制剂为何在临床试验中折戟？机械循环支持究竟能否降低休克患者的死亡率？最新版ACC/AHA指南又带来了哪些“1A类”推荐？
在本次ACC会议上，西奈山福斯特心脏医院院长Deepak L. Bhatt教授系统盘点了ACS领域的五大进展，涵盖β受体阻滞剂的精准应用、上游抗栓治疗、炎症调控、机械循环支持以及最新指南的核心策略。这些进展既有明确答案，也有悬而未决的疑问，值得每一位心血管医生关注。
一、β受体阻滞剂：不是所有心梗患者都需要
长期以来，心肌梗死后患者是否应常规使用β受体阻滞剂，一直是一个悬而未决的问题。如今，答案逐渐清晰。
Reboot-CNIC研究和Betami-Danblock研究给出了看似矛盾的结论：前者显示，在左心室功能正常且射血分数未降低的患者中，β受体阻滞剂并无获益；而后者则在相似人群中观察到了轻微获益。
如何解释这一差异？一项荟萃分析帮助厘清了真相：关键在于射血分数的分层。对于心肌梗死后射血分数轻度降低的患者，β受体阻滞剂确实能带来获益；但对于射血分数完全正常的患者，则毫无益处。
图1 一项Meta分析的结果
换言之，“一刀切”式的常规处方并不合理，必须根据左心室功能状态进行精准分层。这一结论逻辑清晰、临床可操作性强，堪称本年度最实用的进展之一。
二、抗栓治疗前移：从救护车到患者自行注射
能否将抗栓治疗从导管室前移至院外甚至家中？两项研究给出了不同方向的探索。
CELEBRATE试验已完成的随机对照研究显示：在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，于救护车上提前启动皮下注射的GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂，相比安慰剂，显著降低了主要不良心血管事件（13% vs. 9.8%），差异主要由心肌梗死面积驱动。尽管其他终点事件发生率较低，但这项阳性试验有力支持了“在救护车上启动抗栓治疗”的理念。
图2 CELEBRATE试验结果
SOS-AMI试验则更进一步，探索患者自行给药的模式。该研究将患者随机分配至皮下ADP受体拮抗剂（Lattergal）或安慰剂组，患者在家中或任何出现症状的地点自行注射。目前该试验仍在进行中。对于熟悉肾上腺素笔用于食物过敏的公众而言，患者自行注射抗血小板药物并非天方夜谭。
上游抗栓治疗的前移，无论是专业人员在救护车上执行，还是未来可能实现的患者自注，都是值得期待的方向。
三、炎症靶向治疗：遗憾与希望
炎症在ACS发病机制中的作用早已明确，但能否通过抗炎治疗改善临床结局？CLEAR试验给出了令人失望的答案。
该研究在STEMI患者中应用秋水仙碱，结果显示该药虽能有效降低超敏C反应蛋白（hsCRP），但在临床事件方面未见任何获益——两条生存曲线几乎完全重叠。尽管有人质疑新冠大流行可能干扰了结果，但数据安全监查委员会确认试验执行良好、事件率足够，结论可靠。
图3 CLEAR试验结果
不过，这并非炎症通路的终点。Artemis试验正在紧锣密鼓地进行中，该研究在白介素-6受体抑制剂与安慰剂之间进行比较，入组包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在内的ACS患者，旨在明确住院期间早期启动IL-6抑制剂能否真正减少缺血事件。此外，还有多项针对不同抗炎药物的试验正在规划中。未来几年，我们有望得到更明确的答案。
四、机械循环支持：获益与代价
对于合并心源性休克的STEMI患者，微轴流泵（Microaxial Flow Pump）能否降低死亡率？Danger Shock试验于2024年公布了主要终点——6个月死亡率显著降低（HR 0.74，p=0.041）。然而，这一结果被学者称为“脆弱的发现”：样本量不大，两组间相差几例死亡就可能导致p值失去显著性。
更令人警惕的是并发症风险：微轴流泵组的中重度出血、肢体缺血、肾脏替代治疗和脓毒症发生率均显著升高（4~5倍），卒中也有恶化趋势。好在近期公布的10年长期随访结果带来了一些安慰：死亡率仍然显著降低：HR 0.70（95%置信区间，0.54–0.92），表明在精心筛选的STEMI休克患者中，该装置确实有潜力改善远期生存。
图4 Danger Shock试验长期随访结果
需要注意的是，过去48小时内公布的两项阴性试验——分别在不合并休克的STEMI患者和复杂PCI患者中——提示我们切勿将Danger Shock的结果外推至其他人群。患者选择，仍是成功的关键。
五、ACC/AHA指南更新：桡动脉、腔内影像与抗血小板策略
最新版ACC/AHA ACS指南带来了多项明确推荐，其中两项1A类推荐尤其值得关注：
桡动脉入路优先：在ACS患者接受PCI时，桡动脉入路优于股动脉入路，可减少出血、血管并发症，甚至降低死亡率。
腔内影像指导PCI：对于合并复杂冠脉病变的ACS患者，推荐使用IVUS或OCT指导PCI，以明确病变性质（斑块破裂、斑块侵蚀或钙化结节）并优化支架效果。单纯造影已不足以评估“完美”的介入结果。
在抗血小板治疗方面，指南明确：替格瑞洛或普拉格雷优先于氯吡格雷（除非出血风险极高）。对于低出血风险患者，双联抗血小板治疗的默认疗程仍为至少12个月。而对于需要同时口服抗凝药的ACS患者，建议在1~4周内停用阿司匹林，保留氯吡格雷联合抗凝药。
此外，对于耐受替格瑞洛双抗但出血风险较高的患者，1个月后转为替格瑞洛单药治疗已成为一种可选策略。
结语
急性冠状动脉综合征的诊疗正在走向更精准、更早期、更个体化的方向。β受体阻滞剂的使用不再“常规化”，而是取决于射血分数；抗栓治疗开始从导管室前移到救护车甚至患者家中；炎症靶向治疗虽遭遇挫折但希望犹存；机械循环支持在特定人群中显示生存获益，但并发症风险不容忽视；而最新指南则以1A类推荐明确了桡动脉入路和腔内影像的地位。
每一项进展都提醒我们：在ACS管理上，没有“万能公式”，只有基于证据和患者特征的精细决策。未来几年，随着Artemis、SOS-AMI等试验结果的公布，我们还将迎来更多答案。对于临床而言：既要拥抱变化、还需审慎实践。
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责任编辑：银子
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