病例291-胆囊腺癌
胆囊腺癌是胆囊黏膜上皮发生的恶性肿瘤。
临床：
无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石以及其并发症所掩盖；
一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等；
血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高；
当B超显示息肉直径＞1cm、广基息肉、胆囊壁厚＞3mm以及合并胆囊结石时提示胆囊癌可能。
大体：
胆囊癌可呈息肉状或菜花样突入胆囊腔；
或呈浸润性生长致胆囊壁增厚变硬；
常见部位依次为胆囊底、胆囊体和胆囊颈。
镜下：
肿瘤由腺样或管状结构构成；
腺管衬覆立方或柱状上皮细胞；
腺体边界成角，周围促结缔组织增生性间质包绕呈浸润性生长；
常见组织学亚型包括：胆管型、肠型、胃小凹型。
免疫组化：
胆管型:CEA、MUC1、MUC2阳性；
肠型：CDX2、MUC2、CEA阳性；
胃小凹:MUC5A阳性。
病例292-汗孔瘤
汗孔瘤，又称小汗腺汗孔瘤，起源于末端汗腺导管的外层细胞和真皮上部的小汗腺导管。
临床：
好发于掌跖部，多见于成年人；
一般无自觉症状，轻微外伤后易出血。
大体：
皮损常单发，少数为多发；
呈淡红色的结节、孤立无蒂；
表面光滑或轻度糜烂。
镜下：
肿瘤位于表皮内，主要位于表皮下部；
病变部位表皮增厚，向真皮内生长；
瘤细胞呈圆形或立方形，大小一致，呈嗜碱性，排列紧密；
瘤细胞与周围的角质形成细胞界限清楚；
瘤体内可见小汗腺导管，内衬嗜酸性保护膜；
真皮乳头毛细血管扩张。
免疫组化：
管腔内衬嗜酸性保护膜，EMA和CEA阳性。
病例293-毛发上皮瘤
毛发上皮瘤（Trichoepithelioma）是一种起源于毛囊的良性皮肤肿瘤。
临床：
1.好发于面部（尤其鼻唇沟、眼周）、头皮、颈部、躯干；
2.类型：
单发型：散发，无遗传倾向；
多发型：常染色体显性遗传（如Brooke-Spiegler综合征），可能与CYLD基因突变相关。
大体：
1.单发或多发的肤色或淡红色丘疹/结节；
2.直径通常＜1 cm，表面光滑，偶见透明或毛细血管扩张。
镜下：
1.基底样细胞巢：真皮内见基底样细胞形成的巢状、条索状结构，类似毛囊基底细胞，核深染、胞质少，境界清楚；
2.角囊肿：特征性病变，中央为角化物质，周围绕以嗜碱性基底样细胞（“洋葱皮样”排列）；
3.间质反应：纤维性间质，可伴黏液变性或玻璃样变，偶见淋巴细胞浸润；
4.毛囊分化：可见原始毛乳头、毛基质样结构，但无完整毛干形成
免疫组化：
1.CK15、CK19：阳性（提示毛囊分化）；
2.Ber-EP4：通常阴性或弱阳性（与基底细胞癌鉴别）；
3.CD34：间质成纤维细胞阳性，肿瘤细胞阴性；
4Bcl-2：周边细胞阳性（基底细胞癌弥漫阳性）。
鉴别诊断：
1.基底细胞癌（BCC）：BCC有细胞异型性、核分裂象、瘤周裂隙（收缩间隙）、间质黏液增多；免疫组化：Ber-EP4弥漫强阳性，Bcl-2弥漫表达；
2. 汗管瘤（Syringoma）：真皮浅层小导管结构，管腔含嗜碱性碎屑，无角囊肿；
3. 毛母细胞瘤（Trichoblastoma）：毛发上皮瘤被认为是毛母细胞瘤的特殊亚型。
病例294-扁平苔藓
扁平苔藓（Lichen Planus，LP）是一种慢性炎症性皮肤病。
临床：
1.好发于成年人，常表现为腕、踝等部位紫红色扁平丘疹，表面有蜡样薄膜，常多发；
2.也可发生在全身任何部位，其他好发部位包括口腔黏膜、外阴、甲单位、足底、毛囊等。
3.特殊的临床亚型包括肥厚性扁平苔藓、萎缩性扁平苔藓、色素性扁平苔藓、大疱性扁平苔藓、线状扁平苔藓等。
大体：
1.典型皮损为紫红色多角形丘疹，表面可见Wickham纹（网状白色细纹），伴瘙痒；
2.口腔、生殖器黏膜常受累，呈网状白斑或糜烂。
镜下：
1.过度角化（正角化）：表皮角质层增厚，无角化不全；
2.颗粒层增厚：颗粒层局灶性增厚；
3.基底细胞液化变性：基底细胞空泡化、坏死，导致表皮与真皮交界模糊，形成裂隙或水疱（少见）；
4.胶样小体（Civatte小体）：凋亡的角质细胞聚集在表皮下部或真皮浅层，呈嗜酸性均质团块；
5.棘层不规则增生或萎缩：部分区域棘层肥厚，而其他区域可能变薄；
6.真皮内带状炎性浸润：真皮乳头层及浅层血管周围密集的淋巴细胞浸润，呈“苔藓样”带状分布，以T淋巴细胞（CD8+为主）为主，伴组织细胞及少量浆细胞；
7.色素失禁：基底细胞破坏后，黑色素脱落至真皮，被巨噬细胞吞噬（噬黑素细胞）；
8.真皮乳头水肿：部分病例可见真皮乳头层水肿或纤维化。
特殊类型：
1.肥厚性扁平苔藓：表皮不规则增生，角质层明显增厚；
2.萎缩性扁平苔藓：多发生于躯干、腰及皱褶部位，呈界面皮炎的特点，表皮相对萎缩，可伴有相对明显的噬黑素细胞浸润，炎症细胞浸润往往不明显，病理很难与灰皮病、黑变病等鉴别；
3.足部扁平苔藓的界面皮炎改变常不明显，或为局灶性改变，多数情况下表皮相对萎缩，并伴有角化不全，有时可出现溃疡；
4.甲扁平苔藓可累及甲母质、甲床、甲襞或甲周围皮肤，可见到相应部位不同程度的淋巴细胞浸润，往往因取材不完整或炎症消退后很难见到典型界面皮炎改变；
5.口腔扁平苔藓病理与皮肤病变类似，但有时因取材等原因看不到典型病变。
鉴别诊断：
1.苔藓样药疹：病理表现相似，但真皮浸润中可能出现嗜酸性粒细胞，且临床有用药史;
2.盘状红斑狼疮：基底细胞液化更广泛，伴基底膜增厚，免疫荧光显示颗粒状IgG/IgM沉积；
3. 银屑病：角化不全、Munro微脓肿、真皮毛细血管迂曲扩张。
病例295-乳腺导管内乳头状癌
导管内乳头状癌又称乳头状导管原位癌，是指肿瘤性增生上皮衬覆于纤维血管轴心表面而形成的非浸润性恶性乳头状病变。
临床：
好发于中老年女性；
常形成可触摸的包块或结节，偶伴疼痛；
可见血性溢液。
大体：
界限清楚的圆形或卵圆形病灶；
质地软，色灰白、灰红至棕褐，可伴出血；
37%肿瘤位于囊性扩张的导管或腔隙内，近1/3肿瘤具有乳头状外观。
镜下：
形态学诊断标准主要分两种：①Ⅰ型： 90% 及以上肿瘤性乳头完全缺乏肌上皮层，无论是否出现明显的上皮增生；②Ⅱ型：任何一种低级别 DCIS 模式占据乳头状肿瘤的 90% 及以上；
Ⅰ型：①具有清晰的乳头状结构；②乳头被覆上皮细胞异型性可明显或不明显；③乳头纤维血管轴心纤细；④肌上皮 90% 以上缺失；
Ⅱ型：①低级别筛状、微乳头或实体型导管原位癌细胞被覆纤维血管轴心占 90% 以上；②有时具有中-高级别导管原位癌的特征；③肌上皮存在或部分缺失；
Ⅰ型与Ⅱ型可混合存在；
“二态型”导管内乳头状癌：被覆纤细乳头的细胞具有明显不同的形态特点，一种柱状嗜酸有顶浆分泌性胞突，被覆乳头外周，另一种靠近基底，单个或簇状分布，核圆形或卵圆形，胞质淡染略透明。
导管管壁周边可见肌上皮。
免疫组化：
Ⅰ型可以有 10% 以内的乳头保留肌上皮；
Ⅱ型可以留存肌上皮；
导管管壁周边肌上皮存在；
肿瘤性上皮通常一致强表达ER。
鉴别诊断：
导管内乳头状瘤：乳头及导管周围肌上皮存在；
包裹性乳头状癌/囊内乳头状癌：乳头肌上皮消失，囊壁无肌上皮；
实性乳头状癌：癌伴有神经内分泌分化，导管周围肌上皮消失。
下图为Ⅰ型，常因病变呈囊性，因取材造成乳头外溢，形态不典型:
病例296-扩张孔瘤
又称扩张孔瘤，是一种良性毛囊漏斗部来源的肿瘤，以毛囊开口显著扩张为特征。
临床：
1.好发于中年男性；
2.好发于面部、颈部等。
大体：
皮肤表面可见单个扩张的开口，中央充满角蛋白，类似“火山口”样结构。
镜下：
1.显著扩张的毛囊漏斗部：单个囊腔样结构，内衬复层鳞状上皮（类似正常毛囊漏斗部上皮）；
2.角蛋白充填：囊腔内充满层状角化物质，偶见毛干碎片；
3.基底样上皮脚突：囊壁向周围真皮伸出短小的基底样上皮脚突（类似毛囊结构，但无完整毛囊分化）；
4.周围间质：真皮浅层轻度纤维化或慢性炎症细胞浸润，无细胞异型性；
5.上皮细胞分化良好，无核分裂象或坏死；基底细胞层排列规则，无栅栏状结构或间质黏液样变。
鉴别诊断：
1. 表皮样囊肿：囊壁为复层鳞状上皮，但无毛囊开口结构，囊腔内容物为均质角化物，无基底样上皮脚突。
2. 毛发腺瘤：多发性囊腔，囊壁周围基底样细胞更明显，伴渐进性角化。
3. 毛囊瘤：中央毛囊开口周围放射状排列次级毛囊结构，可见毛干形成。
4. 基底细胞癌：细胞异型性、栅栏状排列及间质黏液样变性，与扩张孔良性结构明显不同。
病例 297-真性胸腺增生
真性胸腺增生是指胸腺体积明显增大，重量增加，被认为是应激后的反跳性增生现象。
临床：
可出现呼吸道或消化道压迫症状；
少部分可伴发重症肌无力；
常见于严重的疾病、放化疗或类固醇激素治疗后。
大体：
胸腺体积明显增大，重量增加，超过相应年龄的上限值（见下表）；
大体观察常看不到境界清楚的肿块。
（图片来自《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》）
镜下：
与正常胸腺组织大致相同，胸腺小叶常有所扩大；
但保存正常胸腺小叶结构：
①皮质、髓质分界清楚；
②皮质内可见淋巴细胞、混合组织细胞及上皮细胞；
③髓质内存在Hassall小体。
病例 298-硬化性苔藓
硬化性苔藓（Lichen Sclerosus）是一种慢性炎症性皮肤病，多见于生殖器区域。
临床及大体：
1.早期局部皮肤红斑、肿胀；
2.局部皱缩，形成蜡样光泽，局部呈羊皮纸样，皮纹消失；
3.皮肤色素减退，外阴/包皮结构变形（如阴唇融合、包茎），鳞状细胞癌风险增加。
镜下：
1. 表皮变化：
角化过度：角质层增厚，可能伴毛囊角栓；
表皮萎缩：棘层变薄，表皮突消失；
基底细胞液化变性：基底层细胞空泡化，严重时导致表真皮分离；
色素失禁：黑色素沉积于真皮浅层，被巨噬细胞吞噬。
2. 真皮改变：
浅层均质化：真皮乳头层水肿、胶原纤维玻璃样变（均质化）；
炎症浸润：真皮中层带状或散在淋巴细胞浸润（以CD3+、CD4+ T细胞为主）；
血管周围炎：血管壁增厚、纤维化，管腔狭窄；
深层纤维化：真皮深层胶原纤维增生、致密，弹性纤维减少。
鉴别诊断：
1. 硬斑病（局限性硬皮病）：真皮深层及皮下广泛纤维化，胶原硬化；
2. 扁平苔藓：颗粒层增厚、表皮突锯齿状，无均质化改变；
3. 红斑狼疮：界面皮炎、基底膜增厚，免疫荧光显示IgG沉积。
病例299-钙化性腱膜纤维瘤
钙化性性腱膜纤维瘤是一种好发于于儿童和青少年手或足的浸润性成纤维细胞性病变。
临床：
好发于 5～15 岁儿童和青少年，也可发生于成年人，男性略多；
最多见于手掌，其次足底；
多数位于深筋膜或骨旁，靠近腱鞘或腱膜，少数位于皮下；
多表现为持续性或缓慢性生长的无痛性肿块；
X 线检查多显示淡淡肿块影，有时可伴絮状钙化小点。
大体：
结节状，边界不清，向周围软组织呈浸润生长；
直径 1～3cm，切面灰白色，质实或质韧，部分可见斑点样钙化，切时有沙砾感。
镜下：
结节状生长，可浸润至周围的脂肪或横纹肌组织；
由增生的梭形成纤维细胞、中等量的胶原纤维和散在分布的化生性纤维软骨小岛或钙化结节组成；
成纤维细胞呈平行束状、弥漫状或漩涡状排列，分布于胶原性间质内；
软骨小岛或钙化结节分布于增生的纤维组织内；
周围围绕放射状或栅栏状排列的幼稚圆形细胞，位于小陷窝内，类似软骨母细胞，
钙化灶周围有时可见散在的破骨样多核巨细胞。
病例 300-硬斑病
硬斑病（Morphea），又称局限性硬皮病，是一种以皮肤局限性纤维化为特征的自身免疫性疾病，主要累及皮肤及皮下组织，通常不侵犯内脏。其病理特点涉及免疫异常、血管损伤及胶原代谢紊乱等。
临床及大体：
1.部位：腹、背、颈、四肢、面部等；
2.病变：初期为红斑或紫红色水肿性斑块，逐渐发展为淡黄色、象牙色硬化斑块，边界清晰，表面光滑，晚期发生萎缩；
3.症状：可伴瘙痒、疼痛，关节周围病变可能导致活动受限。
镜下：
1. 早期（炎症期）:
真皮浅层：淋巴细胞、浆细胞浸润，围绕血管和汗腺；
胶原纤维：轻度肿胀、水肿，胶原轻度致密，胶原之间有弥漫淋巴细胞浸润；
2. 进展期（纤维化期）:
真皮全层至皮下组织：胶原束增粗、致密，呈板层状排列，局部可见裂隙，局部淋巴细胞浸润；
皮肤附属器：汗腺、毛囊萎缩或消失；
血管变化：小血管壁纤维化，管腔狭窄甚至闭塞。
3. 晚期（萎缩期）：
表皮变薄：角化过度，基底层色素沉着或脱失；
真皮硬化：胶原纤维玻璃样变，炎症细胞减少，脂肪组织被纤维组织替代。
鉴别诊断：
1. 系统性硬皮病：内脏受累（如肺、食管）、雷诺现象、特异性抗体（抗Scl-70）；
2.硬化性苔藓：好发生殖器区域，为真皮浅层均质化变性；
3.嗜酸性筋膜炎：脂肪间隔硬化伴嗜酸性粒细胞浸润。
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