XX医院
2026年提高脑血管病急性期规范诊疗率实施细则
（范本）
杏林职苑 编制
- 导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标一“提高脑血管病急性期规范诊疗率”（NIT-2026-I）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高脑血管病急性期规范诊疗率实施细则（范本）》，包括十个章节内容（附16个工作表单），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
目 录
一、总则
（一）目的
为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《2026年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称国家目标），积极响应国家目标一“提高脑血管病急性期规范诊疗率”（NIT-2026-I）的核心要求，结合本院实际，特制定本实施细则，旨在：
●建立健全本院脑血管病急性期诊疗质量管理工作机制，明确医务、急诊、神经内科、神经外科、影像、检验及重症医学等部门职责分工，强化对急性期规范诊疗工作的统筹协调和责任落实。
●制定并落实脑血管病急性期标准化诊疗流程，强化院前—院内衔接，规范急性期病情评估、影像学检查和诊断路径，确保患者及时进入规范化诊疗流程。
●推动急性期关键治疗措施在临床中的规范落实，确保符合指征的患者及时接受相应治疗，减少治疗延误和不规范现象，切实提高本院脑血管病急性期整体救治质量与安全水平。
●建立从急性期到出院后的连续管理机制，规范急性期综合管理和出院后二级预防措施实施，提升脑血管病全程规范化管理水平。
●建立脑血管病急性期诊疗质量监测与评价机制，规范质控指标数据采集与分析，定期开展结果反馈，运用质量管理工具持续推进改进措施落实。
（二）定义
本实施细则所指的脑血管病急性期，包含以下三类主要病种：
1.急性脑梗死（缺血性卒中）：各种病因引起的急性脑血流障碍，导致局部脑组织缺血坏死，以突发局灶性神经功能缺损为临床特征。
2.自发性脑出血（出血性卒中）：非外伤性脑实质内出血，包括高血压性脑出血和非高血压性脑出血等，为脑血管病死亡和致残的重要原因。
3.动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）：颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，起病急骤，病情危重，具有较高的死亡率和致残率。
规范诊疗是指按照国内外权威指南（包括《中国脑血管病临床管理指南》《脑血管病防治指南》《中国急性缺血性卒中诊治指南》《中国脑出血诊治指南》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》等）及国家相关质量控制标准，对上述患者开展的标准化评估、检查、治疗和管理过程。
（三）适用范围
本实施细则适用于本院所有参与脑血管病急性期诊疗工作的临床、医技及管理部门，具体包括：急诊科、神经内科、神经外科、影像科（放射科/CT室/MRI室）、检验科、重症医学科（ICU）、医务科、护理部及信息科等相关部门。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
组 长：神经内科主任（牵头部门负责人，负责全面统筹协调）
副组长：医务科主任（负责行政协调与制度保障）；护理部主任（负责护理质量管理）
成 员：
●急诊科主任或其指定人员
●神经内科质控员
●神经外科主任或其指定人员
●影像科（放射科/CT/MRI）主任或其指定人员
●检验科主任或其指定人员
●重症医学科（ICU）主任或其指定人员
●信息科主任或其指定人员（负责数据系统支撑）
2.工作职责
（1）牵头部门职责——神经内科
●负责制定本实施细则及相关配套制度，明确年度改进方向和重点工作任务。
●组织开展脑血管病急性期诊疗规范化培训，持续提升各科室诊疗能力。
●牵头建立多学科协作（MDT）机制，协调急诊、影像、介入、重症等科室高效联动。
●定期开展质控数据分析，汇总各科室指标完成情况，向院领导及相关科室反馈。
●组织召开工作小组会议（至少每季度一次），分析问题、研究对策、部署改进任务。
●承担国家、省级质控中心数据上报任务，确保数据真实、准确、及时。
●落实本科室入院48小时内不能行走患者的DVT（深静脉血栓）规范预防工作。
（2）各协作部门职责
①急诊科：
●负责脑血管病患者的快速识别、院前—院内交接与绿色通道启动。
●落实卒中患者NIHSS评分评估（抵达急诊时），确保评估及时且记录规范。
●配合神经内科完成溶栓治疗的时间窗管理，推进DNT（Door-to-NeedleTime）达标。
●参与脑血管病质控数据采集与月报工作。
②神经外科：
●负责手术治疗脑出血及动脉瘤性SAH患者的规范诊疗与转归管理。
●开展动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess评分评估，规范评估流程与记录。
●落实本科室入院48小时内不能行走患者的DVT（深静脉血栓）规范预防工作。
●参与MDT讨论，协同神经内科制定个体化诊疗方案。
③影像科：
●保障24小时CT、CTA、MRI、MRA等影像检查及时开展，优化脑卒中急诊影像检查流程。
●配合神经内科开展自发性脑出血CTA检查及急性脑梗死脑血管影像学评估。
●建立脑卒中影像学优先检查机制，确保急诊影像出具报告时间符合质控要求。
④检验科：
●建立卒中急诊检验快速通道，保障急诊血常规、凝血功能、生化等关键指标快速出报。
●按照溶栓/取栓前检验时效要求，确保STAT标本30分钟内出报告。
⑤重症医学科（ICU）：
●负责重症脑血管病患者的收治与规范化监护管理。
●落实本科室入院48小时内不能行走患者的DVT（深静脉血栓）规范预防工作。
●配合神经内科开展早期康复评价，及时启动床旁康复介入。
（二）成立质控小组
1.人员组成
组 长：神经内科质控员（牵头部门质控负责人）
成 员：急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、重症医学科各指定质控员各1名。
2.工作职责
●负责12项核心质控指标的月度数据采集、汇总、核查与上报。
●定期（每月）开展本组各科室指标自查，形成质控自查报告。
●参加质控小组例会（每月一次），通报本组各科室质控数据，分析存在问题，提出改进建议。
●配合工作小组开展现场检查、病历抽查和专项督导工作。
●负责与国家/省级脑卒中质控中心的数据对接工作。
●对质控数据保密，确保数据准确性和可追溯性，不得弄虚作假。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
根据国家医疗质量安全改进目标（NIT-2026-Ⅰ）要求，结合本院实际情况，确定2026年度12项核心质控指标及目标值如下：
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
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