XX医院
2026年提高肿瘤治疗前临床分期评估率实施细则
（范本）
杏林职苑 编制
- 导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标一“提高脑血管病急性期规范诊疗率”（NIT-2026-I）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高肿瘤治疗前临床分期评估率实施细则（范本）》，包括十个章节内容（附11个工作表单），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
目 录
一、总则
二、组织管理
三、改进目标核心指标
四、年度重点工作任务
五、核心改进策略与实施路径
六、年度工作计划
七、质控监测与持续改进
八、制度保障与责任落实
九、附则
十、附表
表A-2-1肿瘤治疗前临床TNM分期评估-病例登记表（ 月）
表A-2-2肝细胞癌治疗前临床分期评估-病例登记表（ 月）
表A-2-3宫颈癌治疗前临床FIGO分期评估-病例登记表（ 月）
表A-2-4原发胃肠淋巴瘤治疗前临床Lugano分期评估-病例登记表（ 月）
表A-2-5胸腺肿瘤治疗前临床Masaoka-Koga分期评估-病例登记表（ 月）
表B-2-1肿瘤治疗前临床TNM分期评估率-病例统计表（ 月）
表B-2-2肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期评估率-病例统计表（ 月）
表B-2-3宫颈癌患者首次治疗前临床FIGO分期评估率-病例统计表（ 月）
表B-2-4原发胃肠淋巴瘤首次治疗前Lugano分期评估率-病例统计表（ 月）
表B-2-5胸腺肿瘤首次治疗前Masaoka-Koga分期评估率-病例统计表（ 月）
表C肿瘤患者分期体系快速参考卡
一、总则
（一）目的
为贯彻落实国家卫生健康委员会2026年国家医疗质量安全改进目标（NIT-2026-Ⅱ），持续提高肿瘤患者首次治疗前临床分期评估的规范化水平，确保肿瘤患者得到科学、规范的分期评估，为制订精准、个体化治疗方案提供依据，改善肿瘤患者医疗质量与预后，结合本院实际，特制定本实施细则。
（二）定义
1.肿瘤治疗前临床分期评估：指肿瘤患者在接受首次抗肿瘤治疗（包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）前，由具有相应资质的医师依据相关国际及国内标准，对肿瘤的范围和严重程度进行系统性评估，并在病历中予以记录的临床行为。
2.临床TNM分期：国际抗癌联盟（UICC）/美国肿瘤联合委员会（AJCC）发布的肿瘤分期系统，以T（原发肿瘤大小）、N（区域淋巴结状况）、M（远处转移情况）为维度对恶性肿瘤进行综合分期。
3.中国肝癌分期（CNLC）：由中国肝癌诊疗规范推荐使用的国内肝细胞癌分期体系，综合肿瘤状态、肝功能状态及体力状态进行评估。
4.FIGO分期：国际妇产科联盟（FIGO）制定的妇科肿瘤（含宫颈癌）分期系统，是宫颈癌临床分期的国际标准。
5.Lugano分期：淋巴瘤的现代分期体系，广泛应用于原发胃肠淋巴瘤的临床分期，综合评估淋巴结及结外受累情况。
6.Masaoka-Koga分期：胸腺肿瘤（胸腺瘤及胸腺癌）的临床常用分期系统，依据肿瘤包膜侵犯及周围组织受累程度进行分期。
（三）适用范围
本细则适用于本院所有收治肿瘤患者并实施首次抗肿瘤治疗的临床科室，包括肿瘤科、肝胆外科、胃肠外科、胸外科、妇科、消化内科、血液科等相关临床科室，以及医务部、病案室、影像科等职能及辅助科室。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
组长：肿瘤科主任（牵头部门负责人）
副组长：医务部主任
成员：病案室主任、影像科主任、肝胆外科科主任、胃肠外科科主任、胸外科科主任、妇科主任、消化内科主任、血液科主任及各协作部门负责人或其指定人员。
2.工作职责
（1）牵头部门职责——肿瘤科
负责统筹协调肿瘤分期评估工作，牵头制定、修订年度实施细则及工作计划。
组织开展肿瘤分期规范化培训，编制培训材料，确保相关人员掌握各分期体系标准。
牵头建立多学科联合会诊（MDT）机制，组织疑难病例讨论，规范肿瘤分期评估流程。
定期汇总质控数据，分析各核心指标达标情况，提出改进措施并督促落实。
定期向医疗质量管理委员会汇报工作进展，提交年度工作总结。
（2）各协作部门职责
医务部：负责将肿瘤分期评估纳入医疗质量管理体系，统筹协调各科室资源；组织制定相关管理规定；对各科室履职情况实施监督检查；将指标达标情况纳入绩效考核。
病案室：负责收集、整理住院病历中肿瘤分期记录，配合开展病历质控，提供基础数据支持；参与指标监测与数据统计分析。
影像科：负责为肿瘤分期评估提供规范、高质量的影像检查报告（含CT、MRI、PET-CT等）；推广标准化影像报告模板，明确影像征象对分期诊断的支撑要素。
各临床科室（肝胆外科、胃肠外科、胸外科、妇科、消化内科、血液科等）：在本科室收治肿瘤患者首次治疗前完成规范化分期评估，并在病历中详细记录；按时上报质控数据；参加MDT讨论及培训；持续改进分期评估质量。
（二）成立质控小组
1.人员组成
组长：肿瘤科质控员（牵头部门质控员）
成员：医务部质控员、病案室质控员、各协作临床科室质控员（由科室指定专人担任）。
2.工作职责
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
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