鹤庆金墩鹤庆宣纸有限责任公司
“2·09”一般淹溺事故调查报告
2026年2月9日11时20分许，鹤庆宣纸有限责任公司2号生产线发生一起事故，造成1名员工死亡，直接经济损失人民币129万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规范性文件规定，由鹤庆县人民政府组织事故调查。3月4日，鹤庆县人民政府成立了由县应急管理局、金墩乡人民政府、金墩派出所、县工信局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门相关人员组成的“2·09”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故展开调查，同时邀请县纪委监委、检察院有关人员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的问题，提出加强和改进公司安全生产工作的措施和建议。经调查认定，鹤庆宣纸有限责任公司“2·09”一般淹溺事故是一起作业人员未经许可，违规移动2号蓄浆池巡视观察口的防护栏栅，进行检查时不慎坠落入正在运行的蓄浆池内的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
鹤庆宣纸有限责任公司（以下简称“鹤庆宣纸公司”）。统一社会信用代码：915329322189******，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人杨某宏，经营范围为机制纸、造纸助剂、纸制品加工、销售。
鹤庆宣纸厂于1980年建厂，厂区占地面积4.72hm2，原属集体所有制企业，采用传统的手工宣纸生产工艺生产鹤庆白棉纸。
2003年企业改制，企业性质变更为自然人出资的有限责任公司；为响应产业政策和环保的要求，2005年公司彻底淘汰制浆工艺，不再生产木浆，采取外购长纤维商品木浆为原料；同时转变生产方式，先后投资建设了3条生产线，生产规模为5050t/a食品包装白棉纸。
公司白棉纸生产工序为：商品木浆经过碎浆和磨浆后形成浆料，再根据产品的不同要求按比例添加辅料（聚丙烯酰胺等），浆料经过调浆/匀浆达到上纸机浓度后，进入长网造纸机造纸，再经过烘干、卷纸、分切、理选等工艺后，形成食品用白棉纸。
2.项目安全评价单位
鹤庆宣纸厂建厂于1980年，鹤庆宣纸公司于2023年4月委托昭通市鼎安科技有限公司（以下简称“昭通鼎安公司”）对造纸厂生产作业场所进行安全现状评价，昭通鼎安公司编制并出具《鹤庆宣纸有限责任公司安全现状评价报告》。
昭通鼎安公司统一社会信用代码：915306007604******，法定代表人毛某旭，公司持有《安全评价机构资质证书》，证书编号：APJ-(云)-00*，有效期至2025年12月01日。
（二）事故发生单位安全管理及安全评价情况
1.鹤庆宣纸公司
鹤庆宣纸公司成立了安全生产管理部，明确安全生产管理人员的配备和职责；任命公司安全生产主要负责人1名，安全管理员2名，3名人员经过安全生产知识和管理能力培训，通过考核取得考核合格证；公司建立了部分安全生产责任制、管理制度和操作规程；公司编制了《生产安全事故应急预案》，通过评审并到监管部门备案，生产期间组织开展过火灾事故专项预案演练；公司为员工购买工伤保险并缴纳保险费用；公司组织员工进行安全生产教育培训，开展安全生产检查和隐患整改工作，形成并存档相关台账；公司委托第三方对生产作业场所进行安全现状评价，以进一步了解和掌握自身的安全生产条件和安全管理状况。
通过对鹤庆宣纸公司的安全生产资料和相关台账的收集查阅，发现的问题有：公司安全生产责任制、管理制度和操作规程不健全，在本次事故中暴露出缺少设备设施的安全管理制度、生产车间和设备巡查安全管理制度、蓄浆池搅拌机的安全操作规程等制度规程；公司对员工开展安全生产教育培训，但培训内容流于形式不具有针对性，且培训后未按《安全教育培训制度》的要求落实考核工作；发生事故的2号蓄浆池被识别为有限空间并加挂警示告知标识，公司制定了有限空间作业的管理制度、作业审批制度、操作规程，但未配备有限空间作业相应的设备设施，员工未落实有限空间作业相关要求。
2.安全现状评价
《鹤庆宣纸有限责任公司安全现状评价报告》对生产涉及的设施、装置和生产系统中可能存在的危险、有害因素进行辨识和分析，确定其主要危险、有害因素的种类及其存在部位和可能产生的后果。
生产过程中的中毒和窒息、淹溺、机械伤害危险有害因素描述为：
（1）淹溺：项目所用循环水池等坑池，如果因防护栏破损、防护不全等原因，可能造成巡视、维修等人员落水而发生淹溺事故。
（2）中毒和窒息：制浆过程涉及浆池，浆池属于有限空间，浆池内的废渣、废水长时间存放，会释放硫化氢、甲烷、二氧化碳气体，因其比重较空气大而沉积于池的底部。作业人员作业前如果未进行清洗置换或换置不彻底，没有按照要求穿戴个人防护用品（如防毒面具），违反操作规程、未进行气体分析就进入渣池或设备内检修，可能会发生作业人员中毒窒息，若作业过程中违章动火则可能发生爆炸事故。
（3）机械伤害：碎浆机、造纸机、切纸机等运转机械，若运转部分缺少防护设施，或操作人员违章操作，在设备运转过程中投加物料，则可能导致机械伤害事故的发生；在设备检修过程中，也可能因为各种工具使用不当造成机械伤害。
（三）政府有关部门的监管情况
事故调查组调查了鹤庆宣纸公司2025年2月起至事发时属地乡镇及县级行政管理部门的安全监管情况。
1.金墩乡人民政府
金墩乡人民政府履行落实属地监管职责，在2025年4月29日和2026年2月9日对鹤庆宣纸公司进行安全检查，在检查中提出：“加强从业人员的安全教育培训”等整改意见。
2.鹤庆县工信局
鹤庆县工信局履行落实行业监管职责，在2025年6月18日和12月10日对鹤庆宣纸公司进行安全检查，在检查中提出：“严格落实安全教育培训制度，做好员工安全教育培训工作，提升工人安全意识水平”，“严格现场安全管理，督促现场作业人员遵守安全操作规程，杜绝‘三违’现象的发生”等意见及要求。
3.鹤庆县应急管理局
鹤庆县应急管理局履行落实安全监管职责，在2025年10月9日对鹤庆宣纸公司进行现场检查，在检查中提出：“进一步加强有限空间场所安全管理，严格落实有限空间作业制度，严防中毒事故”，“加强重点部位，重点环节的管理，对机械设备要做好经常性的维护、保养，确保安全有效运行”等意见。
（四）事故发生经过
2月9日8：00，李某生、赵某生、王某伟三名员工到2号生产线车间上班。开工后首先到2号蓄浆池对池内纸浆进行兑水，完成兑浆工作后即开启造纸机、浆泵等设备开始生产。机器设备运行正常后，李某生于9：00左右离开该车间，到其他车间巡查；王某伟负责观察并操作造纸机器设备的运行情况，赵某生作为车间班长负责在造纸车间、蓄浆池等区域巡视，观察纸浆浓度、造前池纸浆水位等参数，和生产线整套设备运行情况检查。
期间10：40左右两人一起换下生产好的纸卷后，赵某生继续到车间内巡视检查；11：15左右王某伟到食堂打饭，留赵某生一人在车间内值守。根据造纸车间安装的监控视频，赵某生于11：20左右通过造纸车间的楼梯到蓄浆区域进行巡视，蓄浆池区域由于无监控视频，无法确认在该区域的发生的情况及赵某生的行为。
11：25左右王某伟打好饭后回到车间轮换赵某生去打饭，但未见到其人；于是王某伟在车间里找了一圈，也没有见到赵某生，寻找过程中还发现2号蓄浆池搅拌机的推进器皮带打滑、有异味。于是王某伟到1号生产线车间找赵某生并请1号车间班长李松过来帮忙查看皮带打滑原因，两人回到2号车间查看设备，李某生此时也回到车间。三人查看后没有找出皮带打滑原因，也没有见到赵某生，于是联系厂领导，决定停机并抽出2号蓄浆池的堵板，降低池内纸浆水位查看情况。池内水位降低后，闻讯赶来的赵某某系上安全绳后从2号蓄浆池巡视观察口两次下到池内检查，发现赵某生缠绕在搅拌机上，已无生命体征。
（五）事故发生现场情况
事故发生在2号生产线，生产线呈近东-西向布置，从东至西依次布置有浆纸区和造纸区，两区间通过楼梯连接通行。浆纸区内设有碎浆机、蓄浆池、调浆池等设施设备，造纸区设有高位流浆池、造纸机、切纸机、成品仓库等设施设备；各工序间的物料输送通过浆泵或自流实现。
具体事故发生位置为2号蓄浆池。蓄浆池整体采取地平以上明砌建设，分为1号蓄浆池和2号蓄浆池，两池间设有分区隔墙；每个蓄浆池长度4m，宽度5.6m，高（深）度3m；池顶完全浇筑封闭，仅在每个池的顶板上各留有一个巡视观察口（兼故障处理出入口）；根据事后参与救援人员描述，事故前2号蓄浆池堵板抽出前池内纸浆水位深度约2.3m。
另外在2号蓄浆池顶板上部设置有一个长度4m，宽度2.6m，高度1.8m的调浆池，调浆池东侧为宽度约1.5m的行人通道，通道尽头即为赵某生掉落的2号蓄浆池巡视观察口。巡视观察口是一个边长约0.8m的正方形开口，开口左侧布置有输水、浆泵等管道，其余部分加盖有可开启的铁制防护栏栅；巡视观察口旁设置有“严禁入内”、“有限空间”的警示告知标识。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1名员工死亡，其基本信息如下：赵某生，男，58岁，白族，身份证：532932********0715，家庭住址：云南省大理白族自治州鹤庆县金墩乡孝廉村民委员会南登下村*号附*号；鹤庆宣纸公司造纸车间员工。
赵某生死亡后鹤庆宣纸公司与家属达成善后协议，最终确定对赵某生家属给予工亡赔偿和一次性补助费用￥1290000.00元，除此无其他支出费用。因此总计直接经济损失￥1290000.00元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后现场工友将死者打捞出来后，鹤庆宣纸公司总经理杨某宏拨打110报警请求出警处置；金墩派出所到达现场初查后将事故情况报告给金墩乡人民政府和鹤庆县公安局，乡政府和县公安局向县人民政府办公室报告；县人民政府办公室在电子政务协同办公平台上进行事故首报；鹤庆县应急管理局接到报告后及时按程序进行事故报告。
（二）事故现场应急处置情况
2月9日11：20左右发生事故，现场工友立即搜寻失踪人员；搜寻无果后决定停机并排出2号蓄浆池的纸浆进池查看。进入蓄浆池的赵某某仅在身上系一根安全绳就下井，未按有限空间作业安全要求检查施救。
事故人员赵某生被打捞出来后确认已无生命体征。
（三）医疗救治和善后情况
鹤庆宣纸公司将赵某生打捞出来后拨打120急救电话，县医疗急救中心调度鹤庆县人民医院救护车到现场，经医疗救护人员现场确认死因，根据出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，认定死亡原因为：闭合性颅脑损伤特重型。
事故发生后鹤庆宣纸公司负责人立即联系赵某生家属并告知情况；家属到达后与鹤庆宣纸公司协商赔偿事宜，最终确定对遇难者赵某生给与工亡赔偿和一次性补助费用￥1290000.00元，双方签订《赔偿协议书》。
（四）事故应急处置评估
事故于11:20左右发生，现场救援完成后鹤庆宣纸公司总经理杨某宏拨打110报警请求出警处置，金墩派出所现场初查后将事故情况报告给金墩乡人民政府和鹤庆县公安局，乡政府和县公安局向县人民政府办公室报告；县人民政府办公室在电子政务协同办公平台上进行事故首报；鹤庆县应急管理局接到报告后及时按程序进行事故报告。
事故发生后，鹤庆宣纸公司进行报警处理。鹤庆县公安局、县人民政府办公室、县应急管理局、金墩乡政府在知晓事故发生后按程序进行了事故报告和告知，事故报告流程合规，不存在迟报、漏报、瞒报情况。
三、事故原因分析
本次事故现场无目击者和监控视频，事故结果同时具备淹溺、中毒和窒息、机械伤害的特征，根据引起事故的先发诱导性原因和致害严重程度，划分本次事故类型为淹溺事故。
（一）直接原因
作业人员未经许可，违规移动2号蓄浆池巡视观察口的防护栏栅，进行检查时不慎坠落入正在运行的蓄浆池内。
（二）间接原因
1.公司安全生产责任制、管理制度和操作规程不健全。蓄浆池是浆纸工段主要的生产设施，公司未针对该工段巡查作业、搅拌机运行、安全防护设施管理等制定安全制度规程，对设备设施的管控缺失，对员工的行为缺少制度约束。
2.有限空间管理未落实，违规作业。公司对有限空间进行了辨识，但未配备有限空间作业必备的气体监测仪、轴流风机等作业设备设施；员工在被识别为有限空间并悬挂警示告知标识的2号蓄浆池巡查作业时，未落实作业审批制度，违规开启蓄浆池巡视观察口的防护栏栅。
3.员工安全教育培训工作流于形式，落实不到位。公司针对员工开展的安全生产教育培训内容不具有针对性，不能指导员工正确的认识岗位的作业风险和防范措施，且未落实教育培训考核工作，员工安全生产作业意识不足。
（三）其他可能因素排除
根据金墩派出所提供的《接处警经过》，人员死亡后结合现场勘查、外围走访、法医检验，排除他杀，死者家属对死因无异议。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员（1人）
赵某生，鹤庆宣纸公司员工。未经许可违规移动蓄浆池巡视观察口的防护栏栅进行巡查作业。鉴于其已经死亡，不再追究责任。
（二）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议（1家单位，2人）
1.鹤庆宣纸公司安全生产规章制度和操作规程不健全，员工安全教育培训工作落实不到位，未及时制止和纠正员工违返操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（六）项的规定，导致发生一般生产安全事故；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
2.杨某宏，鹤庆宣纸公司总经理。未健全公司安全生产责任制、管理制度和操作规程，组织实施公司安全教育培训工作不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（三）项的规定，导致发生一般生产安全事故；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
3.赵某某，鹤庆宣纸公司安全生产总监。组织或参与公司安全生产规章制度、操作规程的拟定，员工安全教育培训等工作落实不到位，未及时制止和纠正员工违返操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（六）项的规定，导致发生一般生产安全事故；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
五、事故教训
1.安全生产主体责任落实不到位。涉事生产经营单位安全生产管理人员未履行法定的安全管理职责。具体表现为：主要负责人和安全管理员作为公司的安全生产决策者和执行者，对公司安全生产责任制、管理制度和操作规程的建立健全落实不到位，对员工的安全生产教育培训工作存在不足；员工违规作业的行为未及时制止和纠正。
2.作业过程关键环节失控。涉事生产经营单位将事发场所辨识为有限空间并制定相应的管理制度规程，但未配备有限空间作业的设备设施和落实作业审批流程，事故发生和事后救援有限空间作业“审批、监护、通风检测”三大关键环节全部缺失，导致作业人员遇险时无人预警、无人制止；组织施救过程未严格遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，施救人员在毫无防护的情况下直接暴露于高危环境。
3.作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差。由于在员工安全生产教育培训等方面公司制度落实不足，教育培训工作流于形式，员工对安全生产不重视，安全意识淡薄，存在违规作业的行为而不自知，将自己暴露于风险中。
六、事故整改和防范措施
1.建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程。根据公司生产经营特点和实际情况，以公司人事组织架构为基础建立覆盖全员的安全生产责任制；以现行规范要求健全安全生产管理制度，以生产工序及岗位特点健全安全操作规程。
2.加强高危作业和特种设备使用安全管理。针对生产和检维修作业过程中存在的有限空间作业、临时用电作业、动火作业等高危特殊作业和锅炉、叉车等特种作业设备，公司应制定有针对性的安全管控措施并严格落实，预防和杜绝生产安全事故的发生。
3.严格落实员工安全教育培训制度。根据公司安全教育培训制度的要求，结合公司生产实际情况，有组织有计划的开展员工安全生产教育培训与考核工作，使全部员工真正做到“懂法规、识危险、会防范”，提升生产作业过程中的安全意识。
4.提升管理人员安全生产知识和管理能力水平。主要负责人和安全生产管理人员是公司安全生产工作的决策者与执行者，需根据国家安全生产规范的更新变化和公司自身的生产实际情况，不断学习提升安全生产知识和管理能力水平。
5.抓实生产管理，严厉禁止“三违”行为。生产线应根据存在的风险特性，设置相应的警戒隔离、禁入措施和安全警示告知标识，加大生产过程中“三违”行为的检查和责任追究力度，杜绝“三违”现象和不安全行为的发生。
6.提升完善风险辨识与防范工作。公司应根据事故暴露出来的隐患和风险，对全厂进行安全辨识和评价，辨识风险和分布情况，制定相应的防范措施并严格执行。
7.完善安全生产应急预案，并实施演练。针对本次事故和施救过程中暴露出的问题，修订完善公司的《生产安全事故应急预案》，按要求配备相应的应急救援物资，并按预案要求及时组织有限空间等事故类型的应急救援演练。
信息来源：鹤庆县人民政府网
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