医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但个别养老机构医务室却紧盯服务对象高龄、失能的实际状况，将为老人提供医药服务的惠民举措变为非法牟利工具。近日，上海市医保部门发布一起养老机构医务室骗保典型案例：杨浦区某养老服务有限公司旗下养老院分公司医务室因虚构耳穴压丸、穴位埋针等治疗项目，涉及医保基金12万余元，被责令退回全部违规资金、罚款44万余元，暂停中医科医保结算资格7个月，涉案医师和助理医师被暂停医保支付资格并记分，案件线索已移送公安部门。
2025年9月，属地医保部门在数据监测中发现，该医务室中医治疗项目结算频次远高于同类养老机构平均水平，且不同老人疾病诊断不同但开具的治疗项目却高度一致，中医治疗工作量明显超出该医务室配备的中医医师和助理医师的合理承载范围。针对上述疑点，医保部门立即开展专项核查，通过全面审核医学文书、逐项盘点中医诊疗耗材、问询相关医务人员、调取监控视频、走访百余名在院老人等方式，进行多方取证、交叉印证、全链条溯源核查，最终查实2024年3月1日至2025年2月28日期间，该医务室通过伪造医学文书等手段实施欺诈骗保。
属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第十三条、第十四条的规定，作出以下行政处理处罚：责令机构退回违规医保基金12万余元，并处罚款44万余元，暂停中医科7个月医保结算资格；对涉案医师王某记10分、暂停医保支付资格4个月，对助理医师郑某记9分、暂停医保支付资格2个月。同时，将案件抄送卫健、民政部门，并将案件线索移送公安部门。
在大数据监管时代，医保部门综合运用大数据监测、现场核查、交叉取证等手段，快速锁定线索、从严查处到位，违法行为将“无处遁形”。市医保部门表示，将持续完善医保服务数字化平台，提升医保基金使用监管精准性。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
原标题：《虚构医药服务骗保12万余元！上海一养老机构医务室被罚44万元》
栏目编辑：顾莹颖 题图来源：东方IC
来源：作者：新民晚报 陈佳琳
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