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老年患者胸-腹腔镜食管癌根治术后气管破裂一例
薛晓芳 陈强
山西省人民医院麻醉科
通信作者：陈强
Email: sx-chenqiang1976@163.com
患者，女，69岁，155 cm，53 kg。因“胸背痛5个月，进行性吞咽困难1个月”入院，患者5个月前无诱因出现胸背部疼痛，1个月前进食粗硬食物时出现吞咽困难，呈进行性加重，无反酸、烧心、呕血、黑便、声音嘶哑、呼吸困难等伴随症状。就诊于我院，行胃镜检查，病理结果为食管鳞状细胞癌。自发病以来，精神尚可，食欲减退，便秘，睡眠一般，体重1个月内减少7 kg。既往高血压病史20余年，口服硝苯地平控释片，1次20 mg，每天2次，血压控制可。冠心病1个月余，10 d前外院行冠状动脉造影术：冠心病，单支病变，建议药物治疗。口服阿托伐他汀钙片，1次20 mg，每天1次。40年前有肺结核病史，已治愈。查体示：HR 78次/分，BP 127/70 mmHg，RR 20次/分，SpO2 97%。意识清楚，头颈活动度正常，张口度约三横指，Mallampati Ⅱ级。术前检查：白蛋白36.82 g/L。血常规、肝肾功能、凝血功能等检验无异常。胸部CT示：（1）食管胸中下段管壁增厚伴管腔狭窄，食管下段旁肿大淋巴结；（2）双肺上叶炎症可能；（3）左肺上叶及右肺下叶钙化灶；（4）冠状动脉走行区钙化；（5）冠状面示气管无明显狭窄，隆突上方水平测量气管内径为12.86 mm。诊断：食管恶性肿瘤、冠心病、低蛋白血症。拟于全身麻醉下行“胸-腹腔镜联合食管癌切除+胃-食管左颈吻合术+区域淋巴结清扫术”。
患者入室后连接心电监护仪，HR 79次/分，BP 100/60 mmHg，SpO2 99%，面罩吸氧，开通右上肢外周静脉。麻醉诱导：静脉给予丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20 μg、顺式阿曲库铵10 mg，意识消失后行面罩加压通气，待肌肉松弛后，可视喉镜下暴露声门，左侧35 Fr可视双腔支气管导管充分润滑，当导管尖端越过声门后，拔除管芯，当双腔管的主气管套囊通过声门后，逆时针旋转90°，观察显示屏，缓慢将支气管导管送入左主支气管内，蓝色套囊上缘平隆突水平时停止，插管过程轻柔顺利，几乎无阻力，在双腔支气管的可视屏幕下未发现气管壁存在解剖结构异常。左支气管套囊注气3 ml，主气管套囊注气6 ml，指捏套囊估计压力合适，固定导管连接麻醉机，左侧单肺通气，采用容量控制通气模式，设置VT 200～320 ml，RR 12次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP 3 cmH2O，FiO2 100%。麻醉维持：持续吸入1%七氟醚，静脉泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.08～0.10 μg·kg-1·min-1，单次追加注射顺式阿曲库铵和舒芬太尼。手术医师顺利实施“胸-腹腔镜联合食管癌切除术+胃-食管左颈吻合术+区域淋巴结清扫术+左侧甲状腺结节清扫术”，手术全程双腔支气管对位良好，未进行过导管位置调整。关闭右侧胸腔前，胸腔内注入生理盐水，双肺通气，手控呼吸时压力小于25 cmH2O，未发现漏气，放置胸腔闭式引流管，继续余下手术操作，手术时间5 h，术中生命体征平稳，液体入量2 500 ml，出血200 ml，尿量300 ml，术中无输血。术后转入PACU，患者苏醒后，拔除可视双腔支气管，自主呼吸良好，HR 79次/分，BP 110/62 mmHg，SpO2 99%，观察30 min后送回胸科重症监护室。
返回胸科重症监护室1 h后发现左侧面部、颈部皮下肿胀，按之捻发感，HR 62次/分，BP 126/56 mmHg，面罩吸氧，氧流量2 L/min，SpO2 98%，自诉无不适，考虑皮下气肿，严密观察，30 min后皮下气肿较前加重，行床旁支气管镜检查：气管中上段纵行破裂口，目测破裂长度约1 cm。紧急急诊行“胸腔镜下经右胸气管破裂修补术”。患者二次入室，意识清楚，HR 71次/分，BP 108/71 mmHg，RR 14次/分，SpO2 98%。左侧面部、颈部皮下气肿进一步加重，头颈活动度正常，张口度约三横指，Mallampati Ⅱ级，自觉无呼吸困难、胸闷气喘等不适。面罩吸入纯氧3 L/min持续5 min，SpO2 100%，判断患者呼吸道通畅，不影响通气。遂行麻醉诱导：静脉给予丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、顺式阿曲库铵10 mg、舒芬太尼10 μg，意识消失，肌肉松弛后，可视喉镜暴露声门，置入ID 6.0 mm加强型气管导管，插管深度为距离门齿26 cm，估计气管导管套囊已越过气管破裂处，固定气管导管，连接麻醉机机械通气，采用容量控制通气模式，设置VT 300～400 ml，RR 12次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg，FiO2 100%，生命体征平稳，Ppeak 13 cmH2O，Pplat 11 cmH2O，SpO2 100%，气道顺应性良好。麻醉维持：持续吸入1%七氟醚，静脉泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.08～0.10 μg·kg-1·min-1，单次追加注射顺式阿曲库铵和舒芬太尼。手术开始，进入右侧胸腔后在胸腔镜直视下难以寻到破裂口，遂将气管导管套囊放气，稍微退出气管导管，再往套囊内注气，反复3次，最后一次在注气套囊支撑下，隆突上方约5 cm、颈胸交界处气管膜部发现有一约1 cm×0.5 cm破孔，发现破孔时HR 52次/分，BP 108/65 mmHg，SpO2 100%。胸腔镜下全层间断缝合破裂处，放置胸腔闭式引流，调整气管导管深度为22 cm，手术时间2.5 h，手术结束后停止吸入七氟醚和泵注丙泊酚。离室时停止泵入瑞芬太尼，HR 80次/分，BP 110/60 mmHg，SpO2 99%，患者意识清醒，表情平静，自主呼吸，对简单指令可做出肢体反应，无呛咳，带气管导管返回胸科重症监护室。术后第3天，患者生命体征平稳，意识清楚，拔除气管导管，术后第14天，患者平稳出院。
讨论气管膜部为气管后壁，缺少软骨支撑，是破裂的好发部位［1］。破裂长度小于4 cm考虑保守治疗［2］。保守治疗失败，破裂长度大于4 cm，选择手术治疗［3］。本例患者气管破裂长度1 cm，皮下气肿广泛，虽已放置胸腔闭式引流，但气肿仍渐近加重，故采取手术治疗。
术前CT隆突上方测量气管内径为12.86 mm，35 Fr可视双腔支气管外径为11.70 mm，插管在可视屏幕下进行，气道壁解剖结构正常，插管轻柔且顺利，术中未调整气管导管位置。气管破裂位于隆突上方约5 cm、颈胸交界处，双腔管支气管套囊近端距主气管套囊远端约4 cm，气管破裂大约在主气管套囊位置或主气管套囊以上，支气管套囊在可视屏幕下对位良好，未发生移位。对气管插管术后发生气管破裂病例分析发现［4］，85.7％为女性，66％超过50岁，98％为气管膜部破裂，78.6％累及到隆突，本例患者性别、年龄及破裂部位均相符。本例患者气管膜部破裂可能原因为：（1）患者因素，包括女性、老年、术前1个月内体重下降7 kg、全身状况差、低蛋白患者气管膜部薄弱且弹性低［5］；（2）操作因素，包括术中胸腔镜下游离食管或术后拔管时操作不当造成机械损伤、导管型号选择不当、指捏套囊难以准确评估套囊压力、套囊过度膨胀压迫气管黏膜引发的水肿坏死。
手术未建立二氧化碳气胸，出现皮下气肿应高度警惕。二次手术插管未使用纤维支气管镜是本次麻醉管理的不足。对于气管破裂者，纤维支气管镜引导插管通过气管破口，可避免导管插入支气管或破口，同时为术者寻找破口提供参考。术后胸腔内注入生理盐水、手控呼吸，未发现漏气，可能原因为气管破裂位于主气管套囊以上或正好被主气管套囊覆盖，或破裂为拔管所致，所以被遗漏。拔除双腔支气管后，气体随破口进入胸腔，引起皮下气肿，因有胸腔闭式引流，未引发紧急致命危险。所以吸取本例教训，检查漏气时可加一步骤，将主气管套囊放气，再次手控呼吸，主气管套囊及以上部位若有破损，气体经破口入胸腔，水面气泡冒出，可检测主气管套囊及以上部位的损伤。插入可视双腔支气管患者，拔管也尽量在可视屏幕下进行，再次检查气管壁，尽早发现术中已出现的损伤，也可避免和发现拔管造成的损伤。术中应使用套囊测压器，维持套囊压力25～30 cmH2O［6］，避免套囊过度膨胀造成损伤。
综上所述，老年、体弱、低蛋白、全身状况差的女性患者，麻醉、手术操作更需轻柔谨慎。选择合适型号的气管导管，并维持合适的套囊压力，可降低气管壁受损可能。未建立二氧化碳气胸的胸科手术，发现皮下气肿应高度警惕；可疑气管破裂者，纤维支气管镜可明确气管破裂位置并引导气管导管的置入。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.03.025
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