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当“正常冠脉”遇上“要命胸痛”
撰文：蓝鲸晓虎
血管痉挛性心绞痛是心外膜冠状动脉的短暂异常收缩，导致心肌缺血。该病的病因包括环境因素如吸烟、饮酒、血脂异常、异常葡萄糖代谢、压力以及遗传因素。钙通道拮抗剂和硝酸酯类药物是治疗血管痉挛性心绞痛的主要药物疗法，但临床遇到常规药物无法控制的难治性心绞痛时，应考虑冠脉痉挛的可能性。冠脉痉挛的常见诱因包括吸烟、寒冷刺激、情绪剧烈波动、药物作用等，但还有一种病因也值得关注，详见下文。
病案
48岁女性，因室颤导致心搏骤停送入急诊，经除颤复苏成功后留院观察。
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病史：支气管哮喘、过敏性鼻炎、痛经、卵巢囊肿术后。用药史：丙酸氟替卡松/富马酸福莫特罗水合物（吸入剂）、富马酸卢帕他定10mg（抗组胺药）、炔诺酮/炔雌醇（避孕药）。
冠心病风险因素：无。心脏病家族史：无。
入院评估：格拉斯哥昏迷指数（GCS）14分（睁眼反应4，言语反应4，运动反应6）；血压139/95mmHg；心率119次/分；呼吸32次/分；体温35.9°C；双侧瞳孔直径3mm；对光反射正常。
心电图：窦性心律，心率79次/分，V₂-V₃导联终末性T波倒置，无其他ST段改变（图1）。
图1.入院心电图检查结果[1]
胸部X线：心胸比43%，无肺淤血表现（图2）。
图2.入院胸部X线检查结果[1]
超声心动图：左心室收缩功能正常，无节段性室壁运动异常或器质性病变。
血液检验结果：
住院第1天：WBC 11.78×109/L，血红蛋白141g/L；AST 85U/L，ALT 66U/L，LDH 231U/L，ALP 56U/L，γ-GTP 57U/L；血尿素氮12.8mg/dL，肌酐0.70mg/dL；钠140mmol/L，钾3.9mmol/L，氯109mmol/L，钙8.7mg/dL，镁2.0mg/dL；C反应蛋白0.5mg/L；低密度脂蛋白胆固醇116mg/dL，高密度脂蛋白胆固醇61mg/dL；甘油三酯48mg/dL；糖化血红蛋白（HbA1c）5.1%；N末端B型利钠肽213pg/mL，肌钙蛋白I 260.2ng/mL；D-二聚体4.1μg/mL。
住院第2天：白细胞计数12.4×109/L；嗜酸性粒细胞计数30/μL。
住院第5天：白细胞计数6.8×109/L；嗜酸性粒细胞计数1,640/μL。
➤ 临床病程：
为排除缺血性心脏病，行冠状动脉造影显示左冠状动脉对比剂延迟充盈且无明显狭窄；但此时12导联心电图出现V₁-V₃导联ST段抬高。随后右冠状动脉造影因导管尖端刺激致血管近端次全闭塞（图3a），V₁-V₃导联ST段抬高加剧。经冠状动脉内注射硝酸异山梨酯后狭窄解除（图3b），心电图改善。因高度怀疑血管痉挛性心绞痛且冠脉造影已诱发痉挛，未行激发试验。
图3（a）导管头端刺激导致右冠状动脉近段次全闭塞；（b）冠状动脉内注射硝酸异山梨酯后狭窄解除[1]
➤治疗过程：
入院后予贝尼地平8mg，但当晚仍出现冠状动脉痉挛伴多导联ST段抬高（图5），经静脉快速注射硝酸异山梨酯后缓解。
图4.冠状动脉痉挛时心电图表现[1]
第3-5日每日出现多导联ST段抬高的冠脉痉挛。舌下含服硝酸异山梨酯无效，仅静脉快速给药可缓解。联合用药方案：硝酸异山梨酯贴剂40mg+氟伐他汀30mg+地尔硫䓬90mg+尼可地尔15mg；后续加用硝苯地平缓释片20mg。住院第5日嗜酸性粒细胞升至1,640/μL。
住院第8日，为预防难治性冠脉痉挛导致猝死，皮下植入心律转复除颤器（S-ICD）。住院第18日确认无复发后出院。
➤出院后病程：
患者于出院第36日夜间出现胸痛，舌下含服硝酸异山梨酯后缓解。前往急诊就诊时无症状，12导联心电图未见明显ST段改变（图5）。入院1小时后胸痛复发，心电图显示V₁-V₄导联ST段抬高（图6）；5分钟后胸痛自行缓解，心电图同步改善（图6）。
图5.无症状时、胸痛发作时、胸痛缓解后心电图表现对比[1]
急诊首次肌钙蛋白I轻度升高，1h后复查呈一过性升高，再次收住入院，查嗜酸性粒细胞计数1,018/μL（低于首次入院峰值）。持续心电监测显示患者胸痛发作时伴一过性高度房室传导阻滞（图6）；12导联心电图见II、III、aVF导联ST段抬高，V₂-V₃导联T波倒置，V₄导联ST段低平（图7）。
图6.持续心电监测显示胸痛伴一过性高度房室传导阻滞[1]
图7.胸痛发作时心电图表现[1]
5min后症状自行缓解。次日地尔硫䓬剂量增至200mg。此后未再发胸痛，第6日出院。
患者心脏科就诊信息同步至既往呼吸科门诊，提示支气管哮喘伴嗜酸性粒细胞增多症与冠脉痉挛的潜在关联。出院后4日，启用人源化抗IL-5单克隆抗体美泊利珠单抗治疗嗜酸细胞性哮喘，嗜酸性粒细胞计数降至正常。加用美泊利珠单抗1年内未再发冠脉痉挛事件。停用尼可地尔超过3个月后，仍无复发。
嗜酸性粒细胞升高：揭开胸痛真相
尽管已明确将过敏反应列为冠脉痉挛的独立诱因，但多数医生仅关注血管平滑肌异常，忽视肥大细胞脱颗粒、组胺释放导致的血管痉挛级联反应；大部分患者被误诊为‘典型心绞痛’或‘心脏神经症’。钙拮抗剂虽能缓解症状，但未针对过敏原控制及炎症通路进行干预。
本文报道一例合并支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多及难治性血管痉挛性心绞痛的患者，使用美泊利珠单抗有效预防冠脉痉挛发作。
嗜酸性粒细胞增多可见于过敏性疾病、寄生虫感染、恶性肿瘤、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
EGPA以嗜酸性粒细胞增多为特征，支气管哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病为典型前驱症状，可引发多发性单神经炎与血管炎导致感觉/运动障碍，可能合并缺血性心脏病、心包炎、心肌炎等引发相应心血管症状。本例无血管炎相关表现：血清髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA）阴性，暂排除EGPA，最终诊断为过敏性疾病相关嗜酸性粒细胞增多症。
“过敏”诱发的冠脉痉挛
过敏性心肌缺血综合征（AMIS），又称Kounis综合征，是一种由严重过敏反应诱发的急性冠状动脉综合征，可表现为冠状动脉痉挛、急性心肌梗死或支架内血栓形成[2]。
Kounis综合征致病因素多种多样，主要为过敏原诱发过敏反应或者过敏相关疾病，包括疾病、环境、药物等多种因素，如支气管哮喘、荨麻疹、心内植入人工装置等疾病，昆虫叮咬、蛇毒等神经毒素摄入，进食海鲜类等食物过敏，抗生素、造影剂等药物应用[3]。
嗜酸性粒细胞介导冠脉痉挛的机制
嗜酸性粒细胞颗粒中的碱性蛋白和阳离子蛋白可能引发冠状动脉内皮损伤，而嗜酸性粒细胞释放的组胺、血清素等自体活性物质导致血管张力升高，这些因素共同作用可能导致冠状动脉血管痉挛的发生[1]。临床实践表明，糖皮质激素治疗对预防此类患者的冠状动脉血管痉挛具有显著疗效[4]。
单纯常规的心血管急救方案治疗Kounis综合征可能效果不佳甚至无效。对于冠状动脉正常型（无粥样硬化）的患者，仅抗过敏治疗即可明显缓解症状[4]。同时联用钙通道阻滞剂如地尔硫䓬及硝酸酯类等药物可以有效地扩张冠状动脉及抗冠状动脉痉挛[5]。
美泊利珠单抗的作用机制
美泊利珠单抗以高特异性与强亲和力结合人源IL-5（该因子是调控血液及组织中嗜酸性粒细胞的核心细胞因子）。辅助性T2细胞等产生的IL-5等细胞因子可增强嗜酸性炎症反应，该过程在支气管哮喘和EGPA的发病机制中起核心作用。
美泊利珠单抗通过阻断IL-5与嗜酸性粒细胞表面IL-5受体复合物α链的结合，从而：
抑制IL-5信号传导
阻断嗜酸性粒细胞增殖、分化、浸润、活化及存活
显著降低支气管哮喘与EGPA患者外周血及组织中的嗜酸性粒细胞数量
小结
本例患者对多种血管扩张剂反应不佳，使用美泊利珠单抗后嗜酸性粒细胞计数显著下降，推测由此阻断了冠脉痉挛。
研究表明，易过敏的患者似乎比其他人更容易发生急性冠状动脉综合征，IgE在心血管疾病的发生中扮演着“诱发者”的角色，而肥大细胞聚集抑制剂能预防急性血栓事件。当患者没有心血管危险因素和已知动脉粥样硬化疾病，而发生了急性冠状动脉事件，同时处于高敏状态或有过敏证据时，应考虑过敏性冠状动脉痉挛。
参考文献：
[1].Nakazawa N, Katsuki T, Fujisawa T, et al. Refractory Vasospastic Angina Complicated by Bronchial Asthma with Eosinophilia. Intern Med. 2025;64(9):1359-1364.
[2].李菁,郑金刚,张筠婷,等.过敏性冠状动脉痉挛致急性冠状动脉综合征的初步研究[J].中国医刊,2015,50(3):28-35.
[3].Kounis NG, Giannopoulos S, Soufras GD, Kounis GN, Goudevenos J. Foods, Drugs and Environmental Factors: Novel Kounis Syndrome Offenders. Intern Med. 2015;54(13):1577-1582.
[4].Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management. Clin Chem Lab Med. 2016 Oct 1;54(10):1545-59.
[5].龚晶婧,林金秀.Kounis综合征患者6例诊治分析及随访[J].中华高血压杂志,2021,29(11):1123-1128.
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责任编辑：银子
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