XX医院
2026年提高医疗质量安全不良事件报告率
实施细则
杏林职苑 编制
- 导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标六“提高医疗质量安全不良事件报告率”（NIT-2026-Ⅵ）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高医疗质量安全不良事件报告率实施细则（范本）》，包括10章节内容（附5个表单），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
一、总则
（一）目的
为全面贯彻落实国家卫生健康委员会《2026年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医政函〔2026〕63号）的工作部署，以及《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准》相关要求，充分发挥医疗质量安全不良事件（以下简称“不良事件”）报告制度在促进医疗安全文化建设、推进持续质量改进中的基础性作用，进一步提高本院不良事件报告率，有效防范医疗安全风险，促进医院医疗质量安全的持续改进，特制定本实施细则。
（二）定义
医疗质量安全不良事件：是指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患、状态或造成后果的负性事件。[来源：国家卫生健康委办公厅《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2021〕76 号）]
医疗质量（安全）不良事件：《国家卫生健康委办公厅关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知》（国卫办医政发〔2023〕13号）首次通过正式规范性文件将“医疗质量（安全）不良事件”和“医疗质量安全不良事件”二者视为“同义词”。 [杏林职苑注：与《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号，2016）中“医疗质量（安全）不良事件”（不包含药品不良反应、药品损害事件、医疗器械不良事件、重大医疗过失行为和医疗事故）的含义有区别]
严重医疗质量（安全）不良事件：是指在诊疗过程中发生的，导致患者需要治疗以挽救生命、造成患者永久性伤害或死亡的医疗质量安全事件。[来源：《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）]
（三）适用范围
本实施细则适用于全院医务人员（包括进修、实习及规培等人员）和医务、护理、感控、药学、设备、信息等相关职能部门管理人员，及相关专业委员会。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
组长：医务部主任（牵头部门负责人）
副组长：护理部主任、医院感染管理科主任
成员：医务、护理、院感、药学、设备、信息、各临床/医技科室负责人
2.工作职责
（1）牵头部门职责——医务部
①统筹协调全院不良事件管理工作，建立健全不良事件报告制度、管理流程和相关规范；
②组织制定本实施细则及年度工作计划，负责目标分解和任务落实；
③负责全院不良事件上报平台的维护与管理，优化报告通道，确保报告便捷、及时；
④定期组织召开不良事件分析会，开展根本原因分析（RCA）或失效模式与效果分析（FMEA），提出系统性改进建议；
⑤对重大或典型不良事件进行调查、处置及反馈，形成改进闭环；
⑥负责全院不良事件报告率指标的统计、汇总与分析，定期向分管领导汇报；
⑦承担院级和上级主管部门的不良事件上报对接工作；
⑧定期组织全院性不良事件管理培训和安全文化教育活动。
（2）各协作部门职责
①护理部：安排专人负责收集护理相关不良事件，并对事件进行汇总、统计和分析，落实护理安全专项整改。
②医院感染管理科：负责医院感染事件、消毒供应、职业暴露等感染相关不良事件的监测、报告和管理，配合开展医院感染类不良事件的原因分析和整改。
③药学部：负责药品相关不良事件（如用药差错、药物不良反应等）的收集、分析与上报，推进处方点评和用药安全改进。
④设备科：安排专人负责医疗器械使用相关不良事件，并对事件进行汇总、统计和分析，落实专项整改。
⑤信息科：负责医院医疗质量安全不良事件系统的日常维护，为全院医疗质量安全不良事件数据收集、分析等提供技术支持。
⑥各临床/医技科室：按要求在规定时限内完整、准确地上报所发生的各类不良事件，积极配合原因分析及整改，切实落实科室层面改进措施，营造积极主动的患者安全报告文化。
（二）成立质控小组
1.人员组成
组长：医务部质控员（牵头部门质控负责人）
成员：护理、院感、药学、设备、各临床/医技科室质控员、信息科技术人员
2.工作职责
①负责全院不良事件报告率核心指标的数据采集、统计与核实，确保数据真实、完整；
②每月对各科室不良事件上报数量、类型、处置情况进行统计分析，编制质控报告；
③对未按时、按质上报的科室及时反馈，督促整改，必要时启动约谈机制；
④协助开展根本原因分析和PDCA持续改进循环，跟踪改进措施落实情况；
⑤负责年度不良事件报告目标完成情况的汇总评估，为下一年度目标制定提供数据支撑；
⑥定期参加上级主管部门质控检查和工作交流，及时将新要求传达并落实到院内工作。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
根据国家医疗质量安全改进目标（NIT-2026-Ⅵ）要求，结合本院实际情况，确定2026年度3项核心质控指标及目标值如下：
注：各指标基线值以2025年度实际数据为准，2026年度目标值以基线值为基础结合国家要求设定，原则上参照国内同类同等级医院先进水平确定。各科室应按照质控小组要求，规范采集、上报相关数据。
（二）指标定义及计算方法
1.每百出院人次医疗质量安全不良事件上报数量
【指标定义】统计周期内，医疗质量安全不良事件报告例次与同期出院患者总人次之比值×100。
【计算方法】医疗质量安全不良事件报告率=（医疗质量安全不良事件报告例次/同期出院患者总人次）×100
【指标说明】
（1）本指标所指不良事件包括指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的、除疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患。
（2）本指标所指不良事件包括医院应当主动署名报告的5类事件和医院内部不良事件报告系统中收集并匿名上报的27类事件。
（3）统计周期内，如果一位患者住院期间发生2次不良事件，计为2例次；如果一位患者住院2次，计为出院患者2人次。
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
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