XX医院
2026年提高四级手术术前多学科讨论完成率
实施细则
杏林职苑 编制
导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标七“提高四级手术术前多学科讨论完成率”（NIT-2026-Ⅶ）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高四级手术术前多学科讨论完成率实施细则（范本）》，包括10章节内容（附年度计划、登记表、统计表），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
一、总则
（一）目的
为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《医疗机构手术分级管理办法》（国家卫健委令第91号）第二十二条关于建立四级手术术前多学科讨论制度的强制性要求，以及《2026年国家医疗质量安全改进目标》之“目标七：提高四级手术术前多学科讨论完成率”的工作部署，特制定本实施细则，依据《医疗机构手术分级管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量管理办法》及国家相关政策法规，结合本院实际，特制定本实施细则。
（二）定义
四级手术术前多学科讨论（以下简称“MDT讨论”）：是指由多学科（至少三个学科/专业）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的诊疗活动。
四级手术：是指技术难度大、手术过程复杂、风险度高、对医疗机构的服务能力有较高要求的手术，以及按照四级手术进行管理的限制类医疗技术（含限制类内镜技术、介入诊疗技术等）。
（三）适用范围
本实施细则适用于本院所有开展四级手术的临床科室（含开展按照四级手术管理的内镜诊疗技术、介入诊疗技术的科室），以及为四级手术患者提供协作诊疗服务的相关科室和职能部门，全院各相关科室及人员均须严格遵照执行。
唯一豁免情形：仅以抢救生命为首要目的、情况极其危急的急诊手术，可豁免术前讨论。但必须按照本细则规定流程进行单独标注、备案，并在病程记录中说明理由。
二、组织管理
为确保四级手术术前多学科讨论制度的系统性建立与高效执行，形成全院统筹、职责清晰、协同联动、闭环监管的管理格局，特设立专项工作小组与质量监控小组。
（一）成立工作小组
工作小组作为制度执行与日常管理的核心枢纽，负责全院四级手术术前多学科讨论工作的统筹规划、组织协调与日常推进。
1.人员组成
组长：医务部主任
成员：
各手术科室主任
麻醉科主任
医学影像科主任
病理科主任
临床药学部主任
护理部主任
信息科负责人
医院MDT办公室负责人（如设立）
2.工作职责
A.医务部（牵头部门）职责：
a.制度制定与维护：负责《四级手术术前多学科讨论制度》的起草、修订、解释与全院发布。
b.目录管理：牵头建立并动态维护本院《四级手术分级管理目录》及按四级手术管理的《限制类技术清单》，确保讨论范围准确。
c.专家库建设与管理：组建并维护“四级手术术前多学科讨论专家库”，明确库内核心成员（临床、医技科室高年资副主任医师及以上）和拓展成员（护理、药学、营养、康复、心理等专业副高及以上人员）的名单、资质与职责。
d.标准程序组织：负责接收择期手术（标准程序）的讨论申请，统筹安排讨论时间、地点，从专家库中抽调参会专家，并主持讨论会。
e.全院协调与监督：负责对全院讨论工作的日常监管，协调处理流程中的问题与争议。
f.培训与考核：组织全院范围内的制度、流程专项培训，确保医务人员知晓率达100%。将制度执行情况纳入相关科室及人员的绩效考核体系。
g.数据分析与报告：每月收集、汇总全院讨论完成数据，进行趋势与分层分析，形成月度/季度分析报告，并向医疗质量管理委员会及临床科室反馈。
B.各协作部门职责：
a.各外科手术科室：
第一责任人：科室主任为本科室制度执行的第一责任人，全面负责本科室四级手术术前多学科讨论的组织与落实。
发起与申请：负责每例四级手术讨论的发起。择期手术按要求提交书面申请至医务部；急诊手术（简易程序）由值班医师紧急发起，科内组织讨论。
资料准备：负责整理并提交患者完整的病历资料，供讨论使用。
记录与归档：指定主管医师（标准程序）或值班医师（简易程序）规范、即时完成讨论记录，经主持人审签后，确保记录及时、准确归入患者病历。
结论落实：严格执行经讨论形成的手术及围手术期方案。
数据上报：按时、准确填报本科室《四级手术术前多学科讨论病例登记表》与《统计表》。
b.麻醉科：
作为核心专家库成员单位，按要求派遣高年资医师参与讨论，重点就麻醉方式选择、风险评估、术中管理及并发症防治提出专业意见。
在急诊手术简易程序讨论中，确保能快速响应参与。
c.MDT办公室（如设立）：
协助医务部进行多学科讨论的日常事务性管理与会务协调。
参与讨论流程的优化与专家库的日常联络工作。
d.医学影像科、病理科、临床药学部、护理部等：
作为专家库成员单位，根据讨论需要，派遣相应专业专家参会，从本专业角度提供诊断、治疗、护理、用药等方面的决策支持。
e.信息科：
负责医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）的相应功能配置、改造与维护，确保“手术分级”字段标注准确。
实现与讨论流程的深度集成，包括自动提醒、必填项校验、预警信息发送、数据自动采集与统计报表生成等功能。
保障相关系统的稳定运行，提供及时的技术支持。
（二）成立质控小组
质控小组作为独立的质量监控单元，负责对讨论制度执行过程与结果数据的真实性、规范性、有效性进行监督、验证与评价，推动质量持续改进。
1.人员组成
组长：医务部质控员
成员：
各手术科室质控员
麻醉科质控员
病案室质控员
信息科数据管理员
2.工作职责
（1）数据验证与核查：
每月对信息系统自动采集的“术前完成多学科讨论例数”和“四级手术总例数”进行抽样核查，抽查比例不低于当月上报数据的20%或总例数的10%。
核查重点包括：手术分级标注准确性、讨论记录的真实性与完整性（时间、人员、内容）、记录归档的规范性、豁免病例标注的合规性。
（2）过程质量监控：
定期抽查讨论记录，评估讨论内容的深度与质量，防止“流于形式”。
监督标准程序与简易程序的执行时限是否符合规定。
（3）根因分析与改进督办：
对未完成讨论的病例、数据核查发现的问题以及完成率未达标的科室，组织开展根因分析（如运用鱼骨图等工具）。
向责任科室下发《质量整改通知书》，并跟踪、验证整改措施落实情况，实现问题闭环管理。
（4）监测报告支持：
为工作小组的月度/季度分析报告提供经过验证的数据和典型案例，确保管理决策基于真实、准确的信息。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
1.指标名称：四级手术术前多学科讨论完成率。
2.年度目标值：100%。
（二）指标定义及计算方法
1.指标定义：四级手术术前多学科讨论完成率，是指术前完成多学科讨论的四级手术例数占同期四级手术总例数的比例。
2.计算公式：四级手术术前多学科讨论完成率=（术前完成MDT讨论的四级手术例数÷同期四级手术总例数）×100%
3.指标说明：
（1）MDT讨论须由至少三个学科/专业的专家共同参与，围绕手术患者制定个性化手术方案和围手术期管理方案；
（2）限制类医疗技术按四级手术管理，其术前MDT完成情况纳入本指标统计范围；
（3）以抢救生命为目的的急诊手术可豁免术前MDT讨论，但需单独标注备案，其余四级手术均须在术前完成MDT讨论；
（4）“完成”的判定标准为：在规定时限内（标准程序术前1-2天，简易程序术前1-3小时或在麻醉前），按照既定程序组织了多学科讨论，并形成了内容详实、记录规范、经术者审阅签字的讨论记录，且该记录已及时归入患者病历。
（5）取消的四级手术应在HIS系统中及时标注并从分母中剔除。
4.指标意义：反映四级手术术前多学科讨论制度执行情况。医疗团队进行充分的跨学科沟通和准备，有助于提高手术安全性，同时提升医疗服务的质量和效率，促进医疗资源的合理利用。
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
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