案件背景：视网膜色素变性致盲后的拒赔争议
2020年，北京市民宋先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，宋先生因夜盲、视野进行性缩小就医，经眼科检查及基因检测，被确诊为“视网膜色素变性”，导致双眼视力永久性丧失，符合合同约定的“双目失明”标准。
确诊后，宋先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司认为，视网膜色素变性是一种遗传性眼病，属于保险合同“责任免除”条款中“遗传性疾病”的范畴，因此不在保障范围内。
争议焦点：遗传性疾病免责条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“遗传性疾病免责条款”是否对宋先生产生法律约束力？
保险公司的立场：保险公司主张，视网膜色素变性属于遗传性疾病，符合合同免责约定，因此拒赔。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，对“遗传性疾病免责条款”的法律性质进行了深入分析。
第一，免责条款未尽明确说明义务。根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。团队审查投保材料后发现，保险合同中的“遗传性疾病”免责条款仅以普通字体列出，未作加黑加粗等显著提示，投保过程中也无人向宋先生解释“遗传性疾病”的具体范围和法律后果。该免责条款对宋先生不发生法律效力。
第二，“遗传性疾病”的界定模糊。保险合同未明确列出哪些疾病属于“遗传性疾病”，也未提供ICD编码范围。视网膜色素变性虽与遗传相关，但其发病年龄、进展速度因人而异，且患者在投保时可能完全不知情。将一种在保障期内首次发病并导致双目失明的严重疾病排除在保障之外，有违公平原则。
第三，合理期待原则的适用。宋先生投保时对自身遗传状况完全不知情，其合理期待是当罹患导致双目失明的严重疾病时能够获得保障。保险公司通过追溯其遗传根源而拒赔，严重违背了这一合理期待。
法院审理与判决
北京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同中的“遗传性疾病免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示说明义务，因此该条款对宋先生不发生法律效力。宋先生双目失明符合合同约定的重疾标准，保险公司应予赔付。最终，法院判决保险公司向宋先生支付重大疾病保险金16万元。
热门跟贴