01 案情简介

2019年7月，家住武汉的阮女士为女儿小曹购买了一份少儿重大疾病保险，年缴保费2376.4元，保险金额50万元。

天有不测风云。2023年5月，不满6岁的小曹因多饮、多尿、多食、体重骤降等症状，前往就诊医院检查，被确诊为1型糖尿病。这个诊断对于任何一个家庭来说都是晴天霹雳——孩子才5岁，人生才刚刚开始，却要终身依赖胰岛素治疗。

阮女士想起当初投保时营销员"什么病都能赔"的承诺，随即向某光保险公司湖北分公司提出理赔申请。

然而，等待她的不是安慰，而是一纸冰冷的《理赔决定通知书》——

拒赔。

保险公司的理由是：根据保险合同条款，1型糖尿病必须满足"已出现增殖性视网膜病变"或"须植入心脏起搏器"或"至少一个脚趾发生坏疽"三个严重并发症之一，才能赔付重大疾病保险金。小曹确诊时并未出现上述任何一种并发症，因此"不符合重大疾病保险金给付条件"。

多次协商无果后，阮女士决定通过法律途径维护女儿的权益。本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。

02 保险公司观点

某光保险公司湖北分公司在诉讼中辩称：

1.条款约定明确：保险合同明确约定"1型糖尿病"属于重大疾病，同时附加了赔付条件——必须出现视网膜病变、心脏起搏器植入或脚趾坏疽等严重并发症之一。

2.条款合法有效：该条款经过监管部门备案，保险公司已对免责条款尽到提示说明义务，不属于无效格式条款。

3.被保险人未达条件：小曹确诊1型糖尿病时，尚未出现合同约定的三种严重并发症，不符合重疾赔付标准，保险公司有权拒赔。

保险公司的逻辑很"清晰"：孩子得了1型糖尿病？对不起，等并发症严重了再来赔

03 律师观点

新沃李晓伟律师团队接案后，深入研究保险条款和医学标准，提出以下代理意见：

一、条款附加条件与通行医学标准严重不符

1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，必须终身依赖外源性胰岛素治疗。目前医学界公认的诊断标准是：

•空腹血糖≥7.0mmol/L

•OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L

•HbA1c≥6.5%

•胰岛素或C肽水平明显降低

•胰岛自身抗体阳性

•保险合同条款附加的三个条件（增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、脚趾坏疽）与1型糖尿病的诊断标准毫无关联，属于对被保险人权益的不合理限缩。

二、该条款属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明。

本案中：

•条款将1型糖尿病的诊断标准与约定并发症挂钩，超出了普通人对"1型糖尿病"这一病名的通常理解

•保险公司未能举证证明在投保时向投保人明确解释了上述附加条件

•该条款实质上免除了保险公司在被保险人确诊1型糖尿病时应承担的保险责任

三、按合同条款理解，将导致被保险人权益无法实现

试想：若被保险人因1型糖尿病去世，保险公司是否还要以"没有出现并发症"为由拒赔？这显然违背了保险合同的目的和诚实信用原则。

04 法院认为

一审法院审理后认为：

案涉保险条款将1型糖尿病的理赔条件限定为"已出现增殖性视网膜病变"或"须植入心脏起搏器"或"至少一个脚趾发生坏疽"，该条款属于对保险人责任的限定条款，与1型糖尿病通常含义及通行医学诊断标准不符。被告未提交证据证明其就上述条款向原告尽到了明确说明义务，故该条款对原告不产生效力。

一审判决：某光保险公司湖北分公司支付小曹重大疾病保险金50万元，并退还保费6656.93元，同时豁免后续保费。

某光保险公司湖北分公司不服一审判决，提起上诉。

二审法院审理后认为：

一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。

二审维持原判。

05 律师提醒

本案是一起典型的**"重疾险理赔难"**案例，保险公司通过在条款中附加不合理的理赔条件，将本应赔付的案件拒之门外。作为专业保险理赔律师，我们提醒广大家长：

投保前注意事项

1.仔细阅读条款：不要轻信营销员的"口头承诺"，一切以书面合同为准

2.关注病种定义：不同保险公司对同一病种的定义可能存在差异

3.如实告知健康状况：避免因未如实告知导致后续理赔受阻

理赔被拒后如何应对

1.保留完整证据：包括病历、诊断证明、费用清单、理赔通知书等

2.书面沟通：要求保险公司出具书面拒赔说明，明确拒赔理由

3.寻求专业帮助：咨询专业保险律师，评估案件胜诉可能性

4.勇敢拿起法律武器：保险合同纠纷诉讼成本相对可控，不要轻易放弃维权机会

1型糖尿病是一种严重疾病，患者需要终身依赖胰岛素治疗，这对患者和家庭都是巨大的经济和心理负担。如果您或您的家人遇到类似情况，请及时咨询专业律师，维护自身合法权益。