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值班遇到急性上消化道出血患者，你会如何处理呢？

撰文：MSHK

急性上消化道出血是临床常见的急危重症，成年人每年发病率为100/10万～180/10万，病死率2%～15%，根据出血病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，临床以非静脉曲张性出血（80%～90%）更为多见。

急性上消化道出血典型表现为呕血、黑便或便血，可伴随头晕、乏力、晕厥、心率增快、血压下降等循环不足表现；部分患者以不典型症状起病，若未能及时识别与处理，可迅速发展为失血性休克、危及生命。

快速、规范的诊断与分层救治是降低病死率的关键。目前虽有内镜止血、介入、手术等多种手段，但受病情紧急度、设备条件与技术水平限制，药物治疗仍是基础、核心的初始救治措施，合理用药可为后续内镜及确定性治疗创造关键条件。

常用治疗药物类型

急性上消化道出血的常用药物可归纳为五大类：

  • 抑酸药物：以质子泵抑制剂（PPI）和H2受体抑制剂（H2RA）为代表，通过抑制胃酸分泌，稳定血凝块，促进溃疡愈合。是急性非静脉曲张性出血的优选药物。

  • 降低门静脉压力药物：包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）、血管加压素及其类似物（特利加压素）。主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

  • 抗菌药物：用于肝硬化伴急性静脉曲张出血患者，可降低再出血率和病死率。

  • 止血药物：如氨甲环酸、血凝酶等，但因其获益不确切且有血栓风险，需慎用。

  • 血管活性药物：用于积极容量复苏后仍存在持续性低血压的患者，以保证重要器官灌注。

急性上消化道出血的治疗

急性非静脉曲张上消化道出血的药物治疗

➤ 1. 核心药物：质子泵抑制剂（PPI）

虽然部分研究显示内镜前使用PPI不降低再出血率或病死率，但可降低内镜下高风险出血征象的比例，减少内镜干预需要。因此，即使病因不明，也建议在内镜前使用PPI。

内镜治疗后的PPI使用策略需根据再出血风险分层：

  • 低风险溃疡（Forrest Ⅱc～Ⅲ，基底部平坦干净）：每日1次口服PPI，疗程4～8周。

  • 高风险溃疡（活动性出血、可见血管、粘附血凝块）：内镜止血成功后应给予高剂量PPI。既往荟萃分析证实，首剂80mg静脉注射，继以8mg/h持续输注72小时，可减少再出血率和病死率。之后可序贯口服PPI，每日2次至出血后2周，再改为标准剂量口服直至溃疡愈合。国内指南推荐的高危患者方案为：高剂量PPI后改为标准剂量静脉输注，每日2次，持续3～5天，再改为口服标准剂量。

➤ 2. 止血药物：谨慎使用

氨甲环酸虽有RCT研究显示可减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率无改善，且有引起血栓栓塞的风险，在安全性被确认前需谨慎使用。因此，非静脉曲张出血不应常规使用止血药物。

食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血早期病死率高，药物治疗是首选且紧急的干预手段。降低门静脉压力的药物可以减少活动性出血，疗程一般2～5天。

➤ 1. 生长抑素及其类似物

生长抑素为十四肽，半衰期约3分钟；奥曲肽为八肽类似物，半衰期约100分钟。两者均通过降低门静脉血流量而降低压力。

  • 生长抑素：首剂250μg静脉注射，继以250μg/h持续静脉输注。

  • 奥曲肽：首剂50μg静脉推注，继以50μg/h持续静脉输注。

研究表明，生长抑素或奥曲肽可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗2～5天可预防食管胃底静脉曲张破裂出血早期再出血。

➤ 2. 血管加压素及其类似物

特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，主要不良反应为外周肢端缺血。

用法：起始剂量1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍。出血停止后可改为1mg/12h。

生长抑素、奥曲肽和特利加压素三者之间减少出血的疗效无显著差异。若生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合疗效有待验证。

➤ 3. 预防性抗菌药物

肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险高，预防性给予抗生素有利于止血、降低再出血和感染发生率，并降低30天病死率。抗菌药物应根据当地细菌耐药情况合理选择。一项RCT显示，静脉输注头孢曲松对细菌感染预防效果优于口服诺氟沙星；且头孢曲松3天疗程与7天疗效无显著差异。

常用药物用法用量

表1：急性上消化道出血常用药物用法用量

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小结

急性上消化道出血起病凶险，以非静脉曲张性出血为主，药物治疗是初始救治的关键。常用药物包括抑酸药（如PPI）、降门静脉压力药（生长抑素/奥曲肽/特利加压素）、抗菌药等，合理应用这些药物，不仅能稳定生命体征、减少再出血，更是为内镜等后续治疗争取“黄金窗口”的基石。

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）.中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 15-24.

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责任编辑：叶子

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