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全脾切除术后中心静脉导管相关性血栓形成1例

吕文明，李会，将嘉程，况卓元

四川省人民医院川东医院，达州市第一人民医院麻醉科，四川达州 635000

【DOI】 10.3969/j.isn.2096-2681.2026.02.014

患者资料

患者，女，73岁，身高 157cm，体质量 55kg，2025年6月25日因检查发现脾占位3d入院，既往20余年前行“开腹胆囊切除术”。入院诊断：(1)脾占位病变：淋巴管瘤？(2)肾囊肿；(3)二尖瓣关闭不全；(4)主动脉瓣关闭不全；(5)贫血；(6)主动脉钙化；(7)胆囊切除术后。术前血常规：血小板129×109L，红细胞3.84×1012L，血红蛋白114 g/L；凝血六项均正常。于2025年6月27日拟行全脾切除术。由于患者外周静脉输液通道建立困难，快速补液困难，术前贫血，术中可能大出血，必要时需要快速输血、补液，因此，麻醉后即行“右颈内静脉穿刺置管术”，操作顺利。

中心静脉穿刺置管术：患者常规生命体征监测，经外周静脉麻醉诱导后，气管插管麻醉机控制呼吸，取15°头低脚高位，充分暴露右侧颈部，常规消毒、铺巾，利用超声定位颈内静脉，选择胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头肌肉夹角处为穿刺点，在超声引导下穿刺，穿刺针成功进入颈内静脉后，回抽见暗红色血液，经穿刺针侧孔置入导丝，退出穿刺针后扩张器扩皮，中心静脉导管前段15cm左右，肝素水浸泡1~2min，再沿导丝置入双腔中心静脉导管，退出导丝，留置中心静脉导管深度12cm，经由5mL注射器回抽主侧和副侧导管，回抽血液通畅，未见有气泡，肝素水封管后夹闭主侧和副侧导管，予以固定。

术中吸入地氟烷，静脉泵注瑞芬太尼和右美托咪定，间断给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼维持麻醉。中心静脉导管(central venous catheter, CVC)主侧导管术中持续缓慢补液(复方氯化钠注射液)维持导管通畅。手术持续125min，顺利完成，术中患者生命体征平稳，补液1800mL，出血80mL。术毕患者生命体征平稳，心率78次/min，呼吸频率(机控)11次/min，血压142/79mmHg，脉搏血氧饱和度98%。送麻醉恢复室观察治疗，待患者意识、肌力恢复良好，生命体征平稳，无不良反应，拔除气管导管。麻醉医师运用超声了解颈部血管情况，拟拔除CVC后送回病房，意外发现CVC周围有异常回声存在。遂请超声科医师来麻醉恢复室床旁超声会诊，证实患者右侧颈内静脉导管周围血栓形成(图1)。与患者及家属沟通病情，存在血栓脱落风险，可能引起肺栓塞，危及生命。积极邀请血管外科会诊，建议动态监测D-二聚体定量，视患者术后情况，若无禁忌证则抗凝治疗，待D-二聚体明显回降或阴性后拔除CVC。术后第2天，脾窝引流未见明显出血，予以依诺肝素钠注射液4000 IU皮下注射，每12h注射一次进行抗凝治疗，并动态监测血栓变化及治疗反应。术后第3天，床旁超声复查双侧颈内静脉未见明显异常(图2)。术后第7天，停依诺肝素钠注射液抗凝治疗，口服阿司匹林肠溶片抗血小板治疗。患者术后第8天，复查D-二聚体明显回降，血小板及凝血六项检测未见明显异常，拔除CVC。术后第13天，患者康复出院。

图1脾占位病变患者全脾切除术后超声发现右侧颈内静脉导管周围血栓形成情况

图2脾占位病变患者全脾切除术后第3天抗凝治疗后颈静脉超声检查情况

CVC是指其末端位于大的中心静脉腔内的任何导管。由于导管开口于上腔静脉，临近右心房，其管口周围血流量比末梢静脉大，液体和血液容易输注，也可以避免刺激性药物及高渗性或黏稠性液体对患者外周血管的损害，因而CVC在临床上应用越来越广泛，在麻醉手术中CVC常用于快速静脉内输入药物和液体，以及监测中心静脉压；在癌症等特殊护理中CVC也可以用于长期持续或重复静脉治疗，避免了很多临床输液隐患。然而，随着CVC的普遍应用，导管相关的并发症也随之增加，其中最为严重且常见的是导管相关静脉血栓(catheter-related thrombosis,CRT)形成。这一状况不仅影响患者的治疗效果，也会带来额外的健康风险，如血栓脱落引起的肺栓塞等。胡忠诚等[1]报道，骨科患者腰硬联合麻醉后发生肺栓塞致呼吸心搏骤停。

中心静脉CRT一旦脱落同样可能导致致死性肺栓塞，血栓形成初期患者常无明显临床症状，因此，早期识别其高危人群至关重要。该报道案例，中心静脉CRT形成是在“全脾切除术+术中中心静脉置管”双重风险叠加下即时发生的罕见案例，术前血常规、血小板及凝血六项检测未见明显异常，早期难以认定患者为高危人群。中心静脉CRT是留置CVC患者的常见并发症之一，发生率约为26%[2]，本病例术后即刻通过影像学检查确诊CVC相关性血栓，与“脾切除术后血小板增多症多引发术后1~2周诱发血栓”的临床常规不同，术后第3天血栓即完全消退，提示血栓主因更倾向于置管操作相关的血管内皮损伤而非术后高凝状态。此“术中即时发生、短期快速消退”的特殊病程，为临床区分不同诱因导致的术后CRT提供了重要实践依据。

CRT形成是非计划性拔管的重要原因之一，阻碍患者治疗进程，增加患者住院时间及经济负担，该报道案例，因中心静脉CRT形成延迟数天才拔除CVC和康复出院。且由于导管尖端位置距离心脏较近，血栓一旦脱落容易导致肺栓塞，严重危及患者生命[3-4]。然而，CRT起病隐匿，以无症状血栓形成为主，麻醉手术中及术后更易被临床忽视[5]。

本例患者术后发生右侧颈内静脉CRT，术前凝血功能正常，术后超声发现导管周围低回声血栓，经多学科会诊后采用动态监测D-二聚体及抗凝治疗策略。结合脾切除术后血栓风险因素及CRT管理的最新证据，探讨此类复杂情境下的临床决策，患者合并有多系统疾病(心脏瓣膜病、贫血、肾囊肿等)，术前颈内静脉穿刺置管用于术中管理，术前血小板及凝血功能正常，D-二聚体阴性，提示无基线高凝状态[6]。全脾切除术顺利完成，但术后超声显示导管周围低回声血栓，符合CRT诊断[7]。脾切除术本身是门静脉系统血栓(portal venous system thrombosis,PVST)的已知危险因素[8]，但本例血栓局限于右侧颈内静脉导管周围，可能与静脉置管直接相关。血管外科建议动态监测D-二聚体(反映血栓活动性)并启动抗凝治疗[9]。由于患者腹腔脏器术后，抗凝期间需平衡出血风险[10]，尤其是患者合并贫血及心脏疾病。导管拔除时机取决于颈部血管超声和D-二聚体回落，以避免血栓脱落风险。本病例临床决策以超声影像学评估为首要依据，结合D-二聚体持续动态回落的趋势，综合判断抗凝治疗有效、血栓稳定性良好，故继续维持抗凝至术后第7天；临床外科医师考虑到患者围手术期仍需中心静脉通路进行补液及营养支持，且超声证实无血栓残留，遂保留CVC至术后第8天拔除，拔除后超声监测未再出现血栓相关症状。

Yukai等研究表明[6]，脾切除术后PVST发生率为10%~35%，与脾脏体积、脾静脉直径等因素相关。本例患者虽未出现PVST，但CRT可能因脾切除术后血小板动力学改变(如反应性增多等)而加重[10]。导管相关血栓的独立危险因素包括置管时间、管径及患者高凝状态[7]。本例患者术前无高凝证据，提示置管操作或脾切除术后的炎症反应可能是诱因。

抗凝是CRT的标准治疗，但需个体化评估出血风险。研究报道[11]低分子肝素在癌症相关CRT中有效，本病例虽非癌症患者，但脾切除术后血栓风险类似。D-二聚体动态监测可作为治疗反应的指标，但需注意其特异性较低，需结合颈部血管超声复查。本病例体现了多学科协作的价值，超声科、血管外科与手术团队的协作优化了抗凝决策和拔除CVC的时机。本病例报道脾切除术与CRT的关联性，拓展了术后血栓的监测范围，不仅关注PVST的可能，还提出了D-二聚体在CRT拔管决策中的潜在作用，通过“影像学确诊消退+D-二聚体动态回落”的双重评估，既确保了诊疗决策的循证性，也规避了过度依赖D-二聚体的认知误区。通过及时诊断与规范治疗实现良好预后，为临床识别“双重风险下即时性CRT”提供了参考，填补了此类特殊场景下血栓诊疗的实践空白。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献