一个支离破碎的医生创业梦：医院倒闭，9人被限制人身自由近3年|创业梦|医保|医疗机构|法院

一个“利国利民”的设想如何走向牢狱？

来源 | 看医界

作者| 邵颖芳

2015年底，永嘉江南医院在浙江温州永嘉挂牌成立，一场关乎医保基金监管边界的漫长司法拉锯由此拉开帷幕。

十年过去，这起案件以刑事定罪免刑、行政诉讼胜诉，却留下了一个令人扼腕的结局：一家医院关门倒闭，9名股东被限制人身自由近三年，当初的医疗创业梦想支离破碎。

回望此案，它绝不仅仅是一起个案的判决，更是一面镜子，映照出医保法治建设中亟需厘清的问题——刑事、行政、民事三种责任的边界如何划分，依法执政为何如此重要。

一、案件回顾：一个“利国利民”的设想如何走向牢狱

永嘉江南医院的设立初衷其实并不复杂。9名股东中多数是眼科医生，并且都是主任级别的高年资医生，他们希望通过压低人工晶体进价、将器械商的利润返还给患者的方式，实现白内障“免费”治疗，以此打响口碑。为此，医院与器械商股东达成协议：医院以5200元/枚的“名义进价”从供应商处购货，实际结算价仅为1666元/枚，差价3534元返利给医院，用于补贴贫困患者的自费部分。张区曾告诉笔者，当初为什么选择永嘉，因为永嘉“穷”，属于温州地区经济落后地区，有很多需要白内障手术的老人，但他们没钱手术。

从数据来看，当年的江南医院经营模式确实“利国利民”：使用同类人工晶体的白内障单眼手术总费用为8000元左右，医保支付4500元左右，比当地公立医院至少节省500元以上。一年间，医院共开展了4000多例白内障手术，患者受益，医保支出不增反减。

然而，2016年8月，审计部门在专项审计中发现了医院账上一笔百万元的“返利”款项，随即产生怀疑。此后，9名股东陆续被公安机关以涉嫌诈骗罪逮捕。2017年9月，检察机关以诈骗罪提起公诉，指控江南医院以免费治疗吸引患者、虚增人工晶体采购成本，骗取医保基金801万元。

案件的核心争议在于：江南医院的行为究竟是“骗取国家医保资金”还是“市场主体经营模式创新”？这一争议贯穿了整个司法进程，也暴露出医保监管领域一个深层次的问题——当商业模式与既有规则发生冲突时，是机械适用规则，还是回归法律本意？

二、十年回望：三层法律责任的边界辨析

永嘉江南医院案历经刑事审判、行政诉讼多个法律程序，完整呈现了医保领域刑事、行政、民事三种责任的交织与边界。厘清这三者的关系，正是理解此案乃至医保法治建设的关键。

（一）刑事责任：诈骗罪的构成要件不容突破

刑事责任是三层责任中最严厉的一层，其认定标准也最为严格。刑法上的诈骗罪，要求行为人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，使被害人陷入错误认识并处分财产。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确：以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

永嘉县人民法院的一审判决明确指出：江南医院“从社保部门获取801万元的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击”。法院经调查确认，江南医院的手术费用与其他医院持平，返利全部补贴给了患者，没有增加医保费用的支出，反而给患者带来了实惠。这一认定说明了一个根本问题：刑事责任的成立必须以“非法占有目的”为核心要件。江南医院虽然存在违规获得本因红冲票折的返利，但其主观上并非将医保基金据为己有，而是将器械商的利润转移给患者。这种操作模式存在发票操作的违法，却不具备诈骗罪的构成要件。

最终，二审法院以“虚开发票罪”定罪，器械商尹某被判处有期徒刑，其余8名股东因犯罪情节轻微免于刑事处罚。这一判决体现了罪刑法定原则——违法行为未必构成犯罪，刑事责任的追究必须严格以刑法规定为依据。正如案件评论所指出的，永嘉江南医院案的判决体现了法律对“骗保”行为的严格界定：需同时满足虚构服务/费用和主观非法占有。

（二）行政责任：监管不能越过法律边界

如果说刑事责任的认定体现了司法的审慎，那么此案中行政责任的行使则暴露了医保监管领域“行刑不分”的突出问题。

在刑事案件尚未审结之时，永嘉县人力资源和社会保障局便急于对医院进行了行政处理，终止医疗服务协议、暂停医保结算、冻结医保基金应付未付款。2022年，永嘉县医保局更是作出行政处罚决定，要求江南医院退回“骗取”的医保基金377万余元，并处以4倍罚款约1509万元。2023年5月，浙江省平阳县人民法院一审判决撤销了这一行政处罚决定，理由是“定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当”。2024年1月，终审判决驳回医保部门上诉，维持原判。

法院的判决实际上宣告了一个基本原则：行政责任的追究必须以事实为依据、以法律为准绳。医保部门虽然负有监管职责，但其作出的行政处罚不能超越法律授权的范围和程序。此案中，医保部门在刑事判决已经否定“骗保”指控的情况下，仍然作出“骗取医保基金”的行政处罚，这种认定与司法机关的生效判决相悖，从根本上违背了依法行政的基本要求。

更值得警惕的是，案件终审后，医保部门又在15天内迅速重新作出处罚决定，并通过民事诉讼、撤诉等方式持续冻结医院资金。这种“执法任性”的做法，反映出个别执法部门对法院判决的漠视，也暴露了医保行政监管中权力约束机制的不完善。

（三）民事责任：被忽视的救济途径

相较于刑事和行政责任，医保领域的民事责任问题通常表现得较为隐蔽，但其重要性同样不容忽视。

广义地看，医保领域的民事责任包括：骗保行为人或不当得利人对医保基金的返还义务、对受害患者的侵权赔偿责任等。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条，不法医疗机构通过虚构病情、强制患者住院、过度诊疗的行为，侵犯了患者的人格权、健康权，患者可依法主张民事赔偿。

然而，在同类案件出现后，民事责任几乎缺位，这反映出当前医保法治建设中一个普遍存在的现象：过度聚焦刑事责任追究，而忽略了民事救济渠道的完善。最高检去年年底公布了全国首例过度医疗民事公益诉讼案件“多动一刀的代价”，对不必要手术、过度医疗侵害患者权益，违背医学伦理触碰法律红线问题进行惩罚性赔偿，为医保领域民事追责提供了实践探索经验，值得关注和学习。

（四）三层责任的关系：各有边界，不可混淆

永嘉江南医院案清晰地揭示了刑事、行政责任的边界和关系：刑事责任是最严厉的法律制裁，必须以刑法规定的构成要件为前提，不可因行政监管需要而随意扩张；行政责任是日常监管的主要手段，但必须在法律授权的范围内行使，遵守法定程序。虽然永嘉江南医院不涉及民事责任，凭借几位眼科主任的精湛技术无一例纠纷，但是民事责任是受害者获得救济的重要途径，应当与公法责任并行不悖。

三种责任之间不是“此消彼长”的关系，而是各有边界、相互配合。然而在执法实践中，由于医保基金被视为公共财产，监管部门往往倾向于优先动用刑事手段和行政处罚，对违法行为的性质认定也容易“就高不就低”。本案中，医保部门将违规操作直接等同于“骗保”，并以此移送公安机关追究刑事责任，正是这种思维定式的典型体现。

正如医保领域专家所指出的，“由于医保的不当处罚，导致一家医院永远‘死掉’了，医院虽然赢了官司，但失去了太多”。这一沉痛的教训表明，在医保基金监管中，必须严格区分三种责任的法律要件，既不能以行政处罚替代刑事追责，也不能以刑事手段解决本应属于行政或民事范畴的问题。唯有如此，才能在守护医保基金安全的同时，保障市场主体的合法权益，实现法律效果与社会效果的统一。

三、依法行政：医保监管的根本遵循

永嘉江南医院案最具警示意义之处，并不在于医院的操作是否违规——违规是存在的，虚开发票的行为当然应当受到法律追究。此案真正的教训在于：依法行政，不只是对行政相对人的要求，更是对行政权力自身的约束。

（一）行政权不能僭越司法权

本案中，法院的生效判决已经认定江南医院不构成骗保，但医保部门仍然以“骗取医保基金”为由作出行政处罚，甚至在被法院撤销后短时间内重新作出类似处罚。这种做法，本质上是行政机关以自身判断取代司法机关的生效裁判，违背了司法最终原则。

依法行政的核心要义之一是：行政行为必须尊重司法机关的裁判权威。当司法机关对某一行为的性质已经作出认定，行政机关应当在此基础上行使职权，而不是坚持己见、反复处罚。此案中医保部门的做法，不仅损害了当事人的合法权益，更动摇了公众对法治的信心。

（二）政策解释不能随意扩大

本案的另一争议焦点，是非公立医疗机构的医用耗材是否适用加成限制。浙江省医保局在回函中明确表示，根据国办发〔2019〕37号文件，公立医疗机构和定点非公立医疗机构均不得对医用耗材加成销售。这一政策解释是否具有法律效力、是否适用于江南医院的行为，引发了广泛争议。

依法行政要求行政权力的行使必须有明确的法律依据。如果政策本身存在模糊之处，行政机关在解释和执行时应当遵循比例原则，充分考虑市场主体的合理预期。江南医院的行为发生在2015年至2016年，彼时相关政策是否明确、医院是否有足够的预期，都是执法过程中应当审慎考量的问题。而审计部门一次性移送公安的激进做法，恰恰忽略了这些因素，导致了一场长达数年的司法拉锯。

（三）程序正当是依法行政的生命线

本案中，法院撤销医保局行政处罚决定的一个重要理由，就是“程序不正当”。程序正当是依法行政的基本要求，它意味着行政权力在作出对相对人不利的决定时，必须遵守法定程序，保障当事人的知情权、陈述权和申辩权。

在医保监管实践中，由于基金安全的紧迫性和敏感性，监管部门有时会倾向于“先冻结、后审查”、“先处罚、再听证”的本末倒置做法。本案中医保部门在刑事判决尚未作出、案件事实尚未查清的情况下，就作出终止协议、冻结资金的处理，正是程序优先性让位于结果优先性的体现。依法行政要求程序正义与实体正义并重，不能以结果正当性替代程序正当性。

四、十年回望：教训与前行

永嘉江南医院案自2016年到今年，整好走过近十年。十年间，医保法治建设取得了长足进步。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》施行；2024年，“两高一部”联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》；2026年4月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，进一步明确了权责边界和衔接流程。这些制度建设的进步，在很大程度上是对永嘉江南医院案等典型案件的回应与反思。

然而，制度完善不等于问题解决。此案暴露出的一些深层次问题——监管者与被监管者之间的信息不对称、执法自由裁量权的约束不足、行刑衔接机制的不顺畅——仍然需要在实践中持续改进。

（一）医保监管应当坚持“过罚相当”原则。

违规行为必须追究，但处罚的力度应当与违法行为的性质、情节、危害程度相适应。江南医院的虚开发票行为确实违法，但不宜升格为诈骗罪；医保部门可以依法进行行政处罚，但不应当超越法定权限和程序。监管部门在执法过程中，应当准确把握法律界限，既不放纵违法，也不过当惩处。

（二）行政执法应当尊重司法裁判。

当司法机关对某一行为已经作出生效判决，行政机关应当以此为基础行使职权。反复处罚、程序空转，不仅浪费司法和行政资源，更会侵蚀法治的权威性。

（三）权力运行应当接受有效监督。

医保基金事关群众切身利益，监管责任重大，但权力越大，约束应当越严。本案中，医保部门在法院判决后仍反复作出类似处罚，表明现行监督机制仍有不足。应当进一步完善医保行政执法的内部监督和外部监督机制，确保行政权力在法治轨道上运行。

（四）医保法治建设需要平衡多重价值。

守护医保基金安全是底线，但法治精神、市场秩序、民营医院的生存发展同样是重要的社会价值。永嘉江南医院最终关门倒闭，九名股东多年的心血付诸东流。这个结局提醒我们：在打击违法违规的同时，也要注意保护合法经营的市场主体，避免“一刀切”式的监管方式带来的附带损害。

年初去温州出差，路过永嘉，看着医院旧址的围墙依旧屹立，只是墙面已经斑驳，楼顶被拆掉但依旧可以清晰分辨出的“永嘉江南医院”几个大字特别醒目，十年了，我和永嘉江南的故事也许告一段落，但永嘉江南留给我的思考远未结束。

法律不是冰冷的条文，依法行政也不是抽象的口号。每一份行政处罚决定背后，都可能牵动一个企业的生死、一群人的命运。唯有坚持法治思维，严格区分不同法律责任的边界，才能让医保基金真正成为守护人民健康的“救命钱”，而不是吞噬市场活力的“达摩克利斯之剑”。

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