CVP可以为负数吗？——关于CVP你不知道的7件事|cvp|右心|心脏|脉压|速度|顺应性

来源：危重症护理（转载已获授权）

中心静脉压常被用作血液动力学状态的评估，特别是在重症监护病房中。笔者最近看了一篇文章：《ICU医护人员中心静脉压测量流程及临床应用现状调查》，结果显示医务人员对于CVP的了解不是很透彻，颇有感想。于是笔者决定写下此篇文章，讲讲关于CVP你不知道的事。

问题1：CVP越大，血容量就越多吗？

答：不是。

CVP是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过置入中心静脉导管直接测量导管尖端一般位于心房入口上2cm处，是基本的血流动力学监测指标。正常值5-12cmH2O，CVP＜5cmH2O，提示血容量不足。

我们临床用CVP来判断患者右心的前负荷，前负荷是容量指标，但是我们测的CVP是上腔静脉或右心房的压力。压力和容量的关系并不简单，受到心脏顺应性的影响，不同的病人心脏顺应性不一样，同一患者不同疾病时期也可以不一样。CVP高并不能说明患者的右心的前负荷是足够的，从而不敢给患者补液。好比气球，里面同样压力大的，里面气体量并不一定多，跟气球本身的弹性有关。

我们来看下心脏的CVP跟前负荷的关系：

看上图三条不同的曲线代表不同的心脏顺应性水平，临床上见到心脏顺应性下降居多（绿色的线），那么同样的CVP水平（纵坐标一样时），与正常的顺应性相比（黑色虚线），前负荷明显下降。

这提示我们：就算CVP正常甚至大于正常值，需要考虑患者的心脏顺应性如何，患者依旧可能存在前负荷依旧不够。所以临床上肺动脉高压，肺心病的患者CVP很高，就是因为他们的心脏顺应性明显下降的结果，但是他们的前负荷不一定够，此时可以结合B超及其他的血流动力学指标进行判断。

相反如果他们的CVP低，就高度提示他们的前负荷是不够的。再比如机械通气的PEEP会降低患者的回心血量，右心的前负荷就会减少，但是由于正压的影响，CVP会增高，进一步说明它们微妙的关系。所以我们临床上要学会对CVP的正确解读，而不是“高了就利尿，低了就补液”。

问题2：CVP可以为负数吗？

答：当然可以。

所谓的负数是什么意思呢？它不是我们物理讲的方向，而说的是比大气压低了多少的意思。比如-2mmHg，意思说现在测的CVP比大气压低了2mmHg，而我们的大气压是760mmHg，只是我们习惯把它说成零而已。

所以说CVP可以为负值，笔者在临床见到过很多，只是代表这个患者的CVP比较低，仅此而已。

问题3：测量CVP时一定得平卧位吗？

答：不一定。

主要还是要找准右心房的体表标志比较重要。平卧时测量CVP时，传感器放置在第４肋间与腋中线交点参考平面上。

国外研究发现：当床头摇30°时，右心房的体表标志还是第四肋间与腋中线的交点。

作者认为准确选择参考平面，半坐位（≤30°）不影响CVP结果的准确性。但是同时推荐：测定血流动力学数据时应采用同一体位，测定血流动力学数据时应同时记录患者体位。

但是国内学者发现，不同的体位对CVP还是有影响。

该研究还发现平卧位与其他体位间的CVP存在线性定量关系。但是笔者认为，虽然不同的体位对CVP的测量有影响。但是这点差距不足以影响我们的临床决策，就仅仅是个不同的数字而已，内涵是一样的。当然笔者不是鼓励大家都不要去摇平床头去测CVP，而是遇到特殊的患者，比如误吸风险极高的患者，这时候也可以在床头摇高30°的时候去测，下次也要这个角度去测。

问题4：测CVP选择哪个管腔呢？

答：建议在主管进行测量。

我们临床上的中心静脉有双腔管甚至三腔管路，在不同的管路测量是有影响的。我们先看国外的研究，比较在不同的管路测量的CVP，发现在不同的管腔测定cvp存在显著差异，差异可能就有临床意义。可能会导致不同的临床决策，这跟体位的影响有本质的区别。

国内的护理老师研究结果亦是如此。

所以笔者建议在主管进行测量，因为主腔管径粗、输液速度快，而且开口位置正好是右心房附近，测的CVP更加准确，侧管在临床使用中发现很容易贴壁，阻塞等，所以测量出来的CVP没有太大的意义。

问题5：测量CVP时必须停止输液吗？

答：这个需要看输液在哪腔输。

多腔的中心静脉导管，不在测CVP的这腔输液，那么就没什么影响。如果在测CVP管腔输液，速度小于50mL/h时，没影响。

国内学者通过研究发现：当从侧管输注液体速度<300mL/h时，在主管测的CVP没有影响。

国外的研究更早，有学者对于自主呼吸和机械通气的患者从中心静脉置管侧管输液，发现在主管测量CVP不受影响。

上图就是研究的结果，我们发现差距很小。因此在临床上如果侧管输注液体，可以不暂停即输液就可在主管测量CVP，保证患者安全。那么如果在测CVP的管腔输液，对于CVP会有影响吗？

香港学者通过体外实验研究得出：在测CVP的腔输液，对于成人和小儿中央导管，如果连续输注速度为50mL/h 或更小，CVP监测基本上不会受到影响。在>200 mL.h -1的速率下，成人和小儿导管的中心静脉压力分别增加了4mmHg和8mmHg。以下是实验原理，比较复杂，涉及到流体力学的推算。

这是原文得出的结论（A图是成人，B图是儿童）。

临床上主要面对的问题是测CVP时，特殊液体要不要停的问题，普通液体停一会儿对于病人没啥大的影响，如果不在测CVP管腔输液，基本上可以不用停（如果谨慎点可以参考我们国内人的研究小于300mL/h，不用停，但是笔者见过特殊液体还没走过这么大的速度的），如果在测CVP管腔输液，速度小于50mL/h，可以不用停。

问题6：血液净化中的病人测量CVP时需要调节血流速吗？

答：不需要。

国内研究发现：连续血液净化治疗时不同血流量设置对中心静脉压测量准确性无影响。在正接、反接以及不同的置管位置,此结论同样成立。可以为临床不暂停CBP准确测量CVP提供一定的参考依据。这个容易理解，血流速度的快慢，并不影响回心血量，因为出多少，进多少，在不脱水的情况下。

问题7：哪些因素会影响CVP?

答：见下图。

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