（卢祥之）
当前我国老龄化程度持续加深，高龄、慢病、多病共病已成为老年群体常态。老年多病共病以多系统、多器官病变并存为特征，病程冗长缠绵、病情反复迁延、各类并发症丛生，严重削减老年人群寿命，大幅降低生活质量。现代医学分科精细、诊疗标准明晰，靶向控症、快速缓解体征的优势十分显著。但临床诊疗往往割裂脏腑整体关联，忽视老年人元气亏虚、气机失调、代谢迟缓的生理共性，多重药物联合使用，日久必然戕伤脾胃、壅滞气机、浊瘀内留，陷入治标失本、久治难愈的诊疗困境。
一
中医整体观、辨证论治、治病求本的核心思维，在复杂慢病与老年虚损类疾病诊治中，彰显出独树一帜的认知优势与实践价值。
金元时期的“易水学派”，深合《内经》脏腑学说，弥补了汉、唐两代医家偏重外感论治的偏颇，专注于内伤杂病与老年虚损诸疾的辨证施治，为后世老年病诊疗筑牢了理论根基。
“易水”开山之祖张元素，首创脏腑虚实辨证之法，钩玄提要、划定标本用药轨范，开启了脏腑辨证论治先河。其后李东垣承其学脉，立足脾胃后天之本，全方位阐释“脾胃内伤，百病由生”的深邃机理；王好古深究三阴寒证，侧重脾肾阳气虚损病机，具多独到发挥。至明代张景岳，更是融汇诸家学术精华，阐发命门水火、先后天相资理论，进一步完善了脾肾双补论治体系。
纵观六七百年的学术传承，易水学派一脉相承，核心宗旨始终不离“脾肾固先后天、元气统周身气机”，高度契合老年脏气渐衰、虚极生邪的发病本质，于当代老年共病诊疗，蕴藏着巨大的临床应用价值。
我国“未富先老”国情凸显，老龄人口已近三亿大关。当下临床论治老年病，弊端频现：或专攻破瘀、久用攻伐之剂，无端耗伤正气；或单纯呆补、滋腻壅滞中州，助湿生痰碍胃；更多医者拘泥病名、盲目套用成方，不识病情阶段演变，理论零散不成体系，治法有失于局限片面。
笔者在中国中医科学院就职，退休以后归母籍保定，临床屡治老年及疑难杂病，老骥伏枥，探索老龄慢病病机演变规律，结合体悟，深刻认识到：脾肾盛衰，乃诊治老年病的核心枢纽。治疗全程需紧扣“衰瘀互结”的核心病机，汲取易水学派理论精髓，针对老年多病共病病机特点，恪守固本祛邪基本治则，方能大幅提升临床疗效，破解老年共病诊疗难题。
二
“易水学派”脾肾理论根植于《内经》，且集历代医家之大成。《内经》有言：“脾为仓廪之官，五味出焉”“肾为封藏之本，精之处也”，明晰界定脾主运化、化生气血，为后天之本；肾主藏精、寓元阴元阳，为先天之根，二者“先天温煦后天、后天充养先天”，相辅相成、不可分割。汉唐时期医家多聚焦外感伤寒，侧重六经传变与苦寒攻邪，对内伤虚损、老年慢病的辨证论治着力甚少，留下学术空白。
金元时期，战乱频仍、民生凋敝，民众饱受劳倦、饮食失节、情志失和之苦，内伤诸病高发频发，“易水学派”应时而生、应运而兴，填补了内伤杂病论治的短板。
先哲张元素突破六经辨证桎梏，以脏腑虚实为纲领，构建寒热标本、脏腑归经用药体系，将杂病病机落脚于脏腑本体，格外重视脾肾二脏的中枢调控作用。李东垣师承其学术精髓，专注脾胃内伤病机研究，明确饮食劳倦、情志耗损最易损伤中州脾胃，脾胃一虚则元气生化无源，五脏六腑失于濡养，进而百病丛生。王好古侧重阴证论治，指出久病、高龄之人阳气本就亏虚，脾肾寒凝、阴浊内盛，是慢病缠绵难愈的核心症结。至明代，张介宾承续易水学脉，阐发命门水火理论，倡导补火生土、脾肾同源，完善先后天双补法则，让易水脾肾理论体系趋于完备，为当代老年虚损病诊疗奠定了坚实理论根基。
从生理而言，脾肾互济、先后天相依，乃生命活动之根本。“易水学派”核心思想，精准阐明脾肾互济、先后天相资的动态平衡关系。脾居中州，统领运化升清，腐熟水谷、化生精微，布散气血津液以濡养五脏百骸，源源不断充养先天肾精，是生命活动的后天动力。肾居下焦，内藏元阴元阳，命门真火温煦中土脾阳，助其运化水湿、输布清浊，为脾胃功能正常运转提供先天本源保障。肾阳暖脾，则中焦不寒、运化有度；脾精益肾，则肾精充足、元气不竭。火以生土、土以培水，二脏协调共济，方能气机调畅、清浊分明、正气充盛，即便步入老年，亦可脏气安稳、慢病少发。
从病理而论，年老体衰，脾肾渐损，体虚为本、病瘀为标，是老年共病的核心病机。青壮年时期，脏腑充盛、脾肾调和、气血畅达，偶有外感、食伤、情志扰动，正气足可抗邪，病势轻浅、易治易愈。及至老年，天癸渐竭、元气自耗，脏腑机能循序衰退，脾肾二脏首当其冲，成为一切老年慢病发病的本源。诚如唐代杜甫诗云：“万里悲秋常作客，百年多病独登台”，道尽老年体弱、多病缠身的困顿，与中医老年脾肾亏虚病机不谋而合。
脾运衰败，则升降失司、水谷不化，清阳不升、浊阴不降：一则气血生化匮乏，周身脏腑失于濡养，引发神疲体倦、机能减退；二则水湿停滞、聚而生痰，痰湿壅遏三焦，困阻周身气机。肾气衰惫，则气化无权、封藏失司，水液代谢紊乱、湿浊泛溢，精微不固而下泄；元阳不足则阴寒内生、血脉凝滞；肾精亏虚则神机失养、脏腑失温。由此，慢性消化疾病（慢性胃炎、功能性消化不良、慢性腹泻、溃疡性结肠炎）多现纳差、腹胀、便溏、完谷不化；泌尿疾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭）多见水肿、蛋白尿、少尿；代谢疾病（甲状腺功能减退症）常现神疲乏力、畏寒肢冷、黏液性水肿，更兼糖尿病、心脑血管疾病等，最终痰饮水湿泛溢、气血虚损与瘀血相互搏结，痰瘀胶结、阻络壅腑，久病浊郁诸症丛生。
如此一来，便形成脾肾虚衰—痰湿瘀血内生、浊毒留恋更损脾肾的恶性病理链条，虚、瘀、痰、浊、毒层层叠加、互为因果，往复不休。深究此理，与“易水学派”的“内伤为本、实邪继发”的病理理念高度一致，于此，亦可见先贤理论的精妙。
三
中医学立足天人合一、五脏一体理念，不困于局部病灶与检验数值，认为老年各类慢性共病，底层核心病机统一归于脾肾元气衰败，瘀血、痰浊、湿毒皆为本虚衍生之标邪。中西医相较，西医长于微观定位、精准控标，临床恪守单病种诊疗指南，实行一病一药、一症一方，降压、降糖、降脂、强心、利水分途而施，短期缓解症状、控制指标效果确切。但多重药物长期叠加使用，势必损伤脾胃运化功能、郁滞周身气机，加重湿浊瘀阻，停药或减量后病情极易反复，难除病根。
中医论治不拘一格，辨证施治长于宏观统筹、溯源求本，能够精准把握多病共存的共性病机，更贴合老年复杂多病共病的证治需求。
尤其秉持辨证一统思路，不拘病名、不执表象，紧抓脾肾亏虚的核心病机，恪守治病求本原则，以调补先后天为核心治法，兼顾祛瘀、化痰、泄浊，真正实现异病同治、多病共病并治。临床实践反复印证：对症治标之法，仅能取效一时，久用则耗正伤元；固本培元之法，可谋长久之效，缓调稳固、标本兼顾。
老年人体质娇弱、正气亏虚，不耐攻伐峻猛之剂，唯有固本通瘀、缓调渐进，方能取得稳定持久疗效，此乃老年慢病长期调摄的正道。正所谓“用药如用兵，攻邪不伤正，扶正不滞邪”，“易水学派”力主脾肾双补、先后天同调，补脾以健化源、益气养血，补肾以固根基、温养元阳，补而不腻、温而不燥，通补兼行、升降并调。反观临床，独补一脏、偏执一隅，治标不治本；脾肾同调、先后天互济，方契合老年生理特点、紧扣衰瘀互结核心病机，是老年虚损多病共病的治本之法。
此外，“易水学派”用药崇尚中正平和，恪守“补中寓通、补不恋邪、攻不伤正”准则，温阳不燥烈、滋阴不碍胃、活血不破气、泄浊不损正。张氏一脉用药，尤重复方配伍、性味制衡，刚柔相济、升降相因，完全契合老年人“宜和不宜猛、宜缓不宜急、宜补不宜攻”的用药原则，适配老年慢病、多病共病长期持续调治的需求，尽显中医辨证施治、用药有度的智慧。
四
老年病总属本虚标实之证，核心病机不离衰瘀互结。所谓“衰”，即脾肾先后天元气衰败，是老年共病发病之根基、病程进展之核心；所谓“瘀”，囊括血瘀、痰湿、湿浊、毒邪诸般继发实邪，是病变加重、症状迁延之关键。
衰为病之始，瘀由虚而生：脾肾气虚，无力推动血行，则脉络瘀滞；脾阳虚弱，水湿失运，则痰湿内生；肾阳衰微，气化无权，则浊毒内停。瘀为病之续，瘀必加重衰：痰瘀浊毒阻滞气机、壅遏脏腑，持续耗伤脾肾元气，阻碍气血生化，致使本虚更虚、脏气日败。
衰瘀互为因果、胶结凝滞、循环往复，成为老年多病共病发生、发展、缠绵难愈的核心纽带，贯穿老年病诊疗全程。
临床可结合易水脾肾盛衰理论，依据老年生理衰老进程与邪气深浅，将老年多病共病分为三期，分层递进、分期论治：
一期多见脾肾气虚，此为衰老初始阶段，元气渐耗，以脾气亏虚、肾气渐弱为核心病机。多是瘀浊初起、邪气浅轻，病机以纯虚、轻虚为主，无明显实邪固结，病势轻浅，是调治的黄金时期。
二期多是阴阳两虚夹瘀，或久病迁延不愈，或气虚渐及阴阳，脾肾阴阳俱损，瘀血、痰湿逐步凝结，多病交织、共病频发。病机以虚中夹实、虚实并重为核心，是本虚标实的关键阶段，调治需标本兼顾、虚实同调。
三期多是脾肾衰败浊毒。常见于高龄久病患者，正气大衰，脾肾气化功能彻底衰败，水湿不化、瘀浊久留、郁而化毒，浊毒弥漫三焦、侵蚀脏腑。病机以正衰邪盛、浊毒壅阻为重，病势危重、缠绵难愈，调治以固本救逆、泄浊解毒为要。
五
综上所言，老年病“衰瘀互结、多病并治”，需遵循分期论治、循序渐进之则，不可一概而论。
老年病诊治的核心，以脾肾亏虚为本，兼顾肝肾同调，践行“一期定标、二期调衡、三期固本”的分期治法，实现多病并治、整体调摄，方能标本兼顾、长效稳固。
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