涉案假“长护险”评估报告。上海警方供图
护理机构盯上了“长护险”医保基金。
4月29日，新京报贝壳财经记者从上海市公安局经侦总队获悉，该总队会同黄浦分局侦破上海市首例新型诈骗“长护险”医保基金案，抓获犯罪嫌疑人5名，涉案金额300余万元。
2025年8月，上海经侦警方接到举报线索，上海市某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，并制作虚假评估结论。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控、虚假评估的方式，大量骗取“长护险”医保基金。
经查，某护理机构负责人朱某自2023年9月起，与某评估中心法定代表人苏某共谋，商议骗取“长护险”医保基金。朱某指使护理机构业务主管徐某负责对外以“帮助申请‘长护险’、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。
朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。
评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游。
评估机构评估员将打分情况上传系统，最终完成虚假评估，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险”费用。
警方在侦查中还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务，不是护理服务。
截至案发，朱某等人累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。
在掌握确凿证据后，上海警方抓获护理机构负责人朱某、业务主管徐某，评估中心负责人苏某以及评估员等5名犯罪嫌疑人，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。
上海市医保局基金监管处处长朱畅向贝壳财经记者介绍，长期护理保险是应对人口老龄化、保障失能人员护理需求的重要民生制度，上海市自2017年启动试点，至今已近十年，基金累计支出超200亿元，年均保障近40万失能老人，切实缓解家庭照护与经济压力。但试点中部分评估机构存在虚假评估、串通造假等违规违法行为，危及基金安全、有碍制度公平，亟待从严整治，强化监管。
针对造假的“长护险”评估、服务机构和人员，医保部门有哪些惩戒手段，朱畅表示，将实行协议惩戒与行政处罚并行，医保部门将不予支付违规机构的长护险服务费用，对已支付的违规费用依法全额追回；同时按骗取长护险基金金额的2-5倍对违规机构处以罚款，情节严重的，直接解除其长护险定点服务协议。若涉案金额较大、造假情节恶劣，涉嫌违法犯罪的，将依法移送公安机关，按刑法中诈骗罪追究其刑事责任。
此外，还将实施行业禁入管理。对违规机构的法定代表人、主要负责人及实际控制人，采取5年内禁止从事定点长护服务机构管理活动的惩戒；对参与造假的其他相关工作人员，暂停其3个月至12个月的长护险基金支付资格，情节严重的，进一步限制其1年至3年从事长护险相关服务工作。
新京报贝壳财经记者 俞金旻
编辑 王进雨
校对 陈荻雁
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