你有没有遇到过这样的病人？
手脚冰凉，但脸上冒痘。
怕冷怕得要命，但嘴里又容易上火溃疡。
吃点凉的胃疼，吃点热的就上火。
这种"上热下寒"、"寒热错杂"的病人，是很多中医最头疼的类型。
你用温药，他说上火；你用凉药，他说胃疼。你说"我给你寒热并用吧"，然后开了一个方子，里面有附子、干姜、肉桂，同时也有黄连、黄芩、连翘——
病人吃完，效果不好，来找你复诊："医生，你这药怎么不管用？"
你一看方子，自己都迷糊了——这到底是热还是寒？这到底是补还是泻？这到底是扶阳还是清热？
寒热错杂，不是"寒药+热药"
我以前也犯过这个错误。
那时候遇到一个病人：怕冷、手脚冰凉、夜尿多，但同时有口干、口苦、口腔溃疡。我判断是"上热下寒"，于是开了附子理中汤，加上黄连、黄芩——温热的和清热的，一起上。
病人吃了三天，口腔溃疡好了，但胃开始不舒服。
改成减少黄连黄芩，加大温药剂量。胃舒服了，但口腔溃疡又犯了。
来回调整了五六次，始终找不到平衡点。
最后我没办法，请教许师。
许师看了方子，摇头说："你这不是寒热错杂，你这是'阳虚浮热'。"
倪海厦先生的观点
倪海厦先生对"寒热错杂"有一个非常精辟的论述：
"真正的寒热错杂，是表里同病、寒热转化。你要先搞清楚，这个'热'是实热还是虚热，这个'寒'是表寒还是里寒，而不是简单地把寒药热药放在一起。"
倪师的意思是：很多你以为的"寒热错杂"，其实是一种病机的两种表现——根本问题是阳虚，导致虚阳浮越，表面上看是"热"，实际上是"假热"。
这时候你要做的，不是清热，而是温里潜阳。
你用寒药去清这个"假热"，只会让阳更虚，热象反而更严重。
两种完全不同的"寒热错杂"
许师后来给我讲了一个很重要的区分：
第一种：阳虚浮热
症状：下寒（手脚冰凉、腰膝冷痛、宫寒、夜尿多）+ 上热（口干、咽痛、口腔溃疡、失眠）
病机：下焦阳虚，虚阳上浮
治疗原则：温里潜阳，不是清热泻火
代表方剂：四逆汤、白通汤、引火汤等
这种病人，用温药把下焦阳气补足，上浮的虚热自然会降下来。
第二种：郁热外透
症状：内有郁热（便秘、尿黄、口臭、烦躁）+ 外有表寒（怕冷、无汗、身痛）
病机：里有郁热，但表气不畅，热无法透出
治疗原则：表里双解，或者"透热"而非"清热"
代表方剂：麻黄附子细辛汤合承气汤、大柴胡汤等
这种病人，是因为表气不畅，热郁在里面出不来。你要帮他"开表"，让热有出路。
这两种病，症状看起来相似，但病机完全不同，治疗思路也完全相反。
怎么区分？
许师教了我一个简单的鉴别方法：
"看脉象"
阳虚浮热：脉沉细，或浮大但无力，重按即空
郁热外透：脉沉实，或浮紧有力
"看舌象"
阳虚浮热：舌淡胖，苔薄白或薄黄
郁热外透：舌红苔黄厚，或舌尖红苔白厚
"看二便"
阳虚浮热：大便稀溏或正常，小便清长
郁热外透：大便干结或黏腻，小便短黄
"看饮水"
阳虚浮热：喜热饮，喝水不多
郁热外透：喜冷饮，喝水较多
这个鉴别非常重要。一旦判断错了，治疗方向就会完全相反。
一个典型的病例
有个病人，女性，四十二岁。
主诉：反复口腔溃疡三年，加重半年。
病史：吃过无数清热药——牛黄解毒片、黄连上清丸、三黄片、龙胆泻肝丸……越吃越重。后来换了个中医，说是"虚火"，用了知柏地黄丸，还是不行。
刻下：口腔溃疡此起彼伏，疼痛剧烈，影响进食。同时有明显的怕冷——夏天都要穿外套，手脚冰凉，夜尿多，大便稀溏。
脉沉细，舌淡胖，苔薄白。
我判断是"阳虚浮热"。
用四逆汤加减：附子、干姜、炙甘草，加肉桂引火归元。
两周后，口腔溃疡明显减轻，怕冷症状改善。
一个月后，溃疡基本消失，怕冷明显好转。
后来我问她之前吃了多少清热药，她数了数，说："得有几十种了吧。"
我说："难怪越吃越重。"
为什么清热药越吃越重？
因为这个病人的"热"是假热。
根本问题是肾阳虚。
肾阳虚了，下焦的"火"不足，身体的本能反应是"让火往上走"，去温暖上焦。结果上焦就出现了"热"的假象——口腔溃疡、咽干口燥。
你用清热药，表面上是"降火"，实际上是进一步损伤了肾阳。肾阳越虚，虚火越旺，口腔溃疡越严重。
这就是为什么很多反复口腔溃疡的病人，吃清热药不仅不管用，还会越吃越重。
你让他吃温阳药，他不理解："我都上火了，你还让我吃附子？"
你只能耐心解释："这个'火'是假火，是肾阳虚导致的虚火。你吃附子，是在补根本，根本补足了，火自然就下去了。"
寒热并用，有讲究
那"寒热并用"是不是就错了？
不是。
倪海厦先生说过："寒热并用，要有法度。"
真正的寒热并用，是针对真寒假热或寒热转化的情况。
比如：
真寒假热——里真寒、表假热：里用四逆汤温里，表用麻黄汤解表
寒热转化——寒郁化热：先用温药化寒，寒化后若出现热象，再转凉药
但即便是"寒热并用"，也要有主次：
以热为主、寒为辅——阳虚浮热为主，少佐清热药引火归元
以寒为主、热为辅——郁热为主，少佐温药防止伤正
而不是"热药一半、寒药一半"——那样药力互相抵消，效果很差。
学医这么多年，我最大的一个体会是：症状是表象，病机是根本。
"寒热错杂"不是把你的药分成两堆——一堆热药、一堆寒药，然后搅在一起。
而是先判断清楚：这个"寒"是什么寒？这个"热"是什么热？
是阳虚浮热，还是郁热外透？
是表寒里热，还是上热下寒？
判断清楚了，治疗就有方向了。
倪师的那句话，我一直记在心里：
"中医治病，不是用药去压制症状，而是用药去纠正病机。"
你把病机纠正了，症状自然消失。
你把病机判断错了，用再多药也是南辕北辙。
【免责声明】本文仅供中医理论学习与学术交流参考，不构成任何临床诊疗建议。中医辨证论治需要综合望闻问切四诊信息，因时因地因人制宜，个体差异显著。如有健康问题，请及时就医，在专业中医师的指导下进行诊疗，切勿照搬文中内容自行用药。
热门跟贴