上一期我们聊了冠脉支架病人用抗血小板药，停药要不要桥接。结论是：抗血小板药停了，用低分子肝素桥接基本没用。冠脉支架需要的是抗血小板，不是抗凝。
这一期我们聊抗凝药（华法林、新型口服抗凝药）。术前怎么停药？怎么桥接？很多年轻医生容易把“抗凝”和“抗血小板”搞混，以为停药后都要打低分子肝素。今天咱们把这事捋清楚。
一、哪些病人需要吃抗凝药？
临床上需要长期抗凝的患者，主要是三类：
第一类：非瓣膜性房颤
房颤患者左心房容易形成血栓，一旦脱落就是脑梗。2024年AHA/ACC房颤指南建议用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险：男性≥2分、女性≥3分，就建议长期抗凝。
缩写
风险因素
分数
C
充血性心力衰竭 / 左心室功能障碍 (Congestive heart failure)
1分
H
高血压 (Hypertension)
1分
A₂
年龄 ≥ 75 岁 (Age)
2分
D
糖尿病 (Diabetes mellitus)
1分
S₂
卒中 / TIA / 血栓栓塞病史 (Stroke/TIA/thromboembolism)
2分
V
血管疾病 (Vascular disease, 如心肌梗死, 外周动脉疾病)
1分
A
年龄 65-74 岁 (Age)
1分
Sc
性别（女性）(Sex category）
1分
第二类：机械瓣膜置换术后
机械瓣膜是异物，不抗凝就会长血栓。风险最高的是二尖瓣置换、以及旧型号（球笼瓣、单叶瓣）。根据2020年ACC/AHA瓣膜病指南，机械瓣膜患者需终身华法林抗凝。
第三类：静脉血栓栓塞症（VTE）
包括深静脉血栓和肺栓塞
急性期（通常指发病后3-6个月内）血栓复发风险高，需要长期抗凝治疗；超过3-6个月后，根据病因评估，部分患者可停药，部分需继续抗凝。
二、抗凝药和抗血小板药，处理思路哪里不同？
核心区别在这里：
对比项
抗血小板（支架）
抗凝（房颤/换瓣）
停药后风险
支架内血栓（急性心梗）
脑梗、瓣膜血栓
停药后能等多久
尽量不停，风险极高
根据CHA₂DS₂-VASc评分评估
桥接用药
低分子肝素无效，需静脉抗血小板药
低分子肝素或普通肝素有效
临床证据
桥接获益不明确
选择性桥接可减少出血而不增加血栓
一句话：抗血小板药停了，用肝素没用；抗凝药停了，用肝素是标准方案。
三、哪些情况需要桥接？——记住“STREAM”口诀
桥接不是人人需要。2022年CHEST指南强调个体化评估。高风险患者可用“STREAM”口诀：
字母
含义
临床场景
S
RecentStroke/TIA
近期（3个月内）卒中
T
SevereThrombophilia
严重血栓倾向
RRheumatic valvular disease
风湿性瓣膜病
E
Recent venous thromboEmbolism
近期（3个月内）VTE
AAtrial fibrillation with high CHA₂DS₂-VASc
房颤评分≥5分或既往有卒中史
MMechanical heart valve
机械瓣膜（尤其是二尖瓣）
这六类患者，停药后血栓风险高，需要桥接。低风险（如低危房颤、>3个月VTE、生物瓣膜）不桥接更安全。
为方便决策，再分三层：
风险层次
常见临床情况
桥接建议
高危
二尖瓣机械瓣、3个月内卒中/VTE、房颤评分≥5分
推荐桥接中危
主动脉瓣机械瓣、房颤4-5分、3-6个月前VTE
个体化（可
预防剂量LMWH)
低危
低危房颤、超过12个月的VTE、生物瓣膜
不桥接
四、具体怎么桥接？——华法林 vs 新型口服抗凝药（DOAC）1. 择期手术
华法林（VKA）
术前停药：提前5天停药，目标INR降至1.5以下方可手术。
桥接：停药后监测INR，当INR低于治疗范围（如<2.0）时，启动治疗剂量低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg，每日两次），术前24小时停用。
术后：止血彻底后（通常12-24h）恢复低分子肝素，同时重启华法林，重叠至INR达标。
新型口服抗凝药（DOAC，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）
术前停药：肾功能正常者，根据出血风险，术前停用1-2天（详见表）。
是否需要桥接？不需要！DOAC起效快、半衰期短，单纯停药即可，无需使用低分子肝素桥接（除非极罕见特殊情况）。
术后：止血彻底后（低风险手术24h，高风险手术48-72h）直接恢复常规剂量DOAC。
手术出血风险
术前最后1次给药与手术的间隔
临床具体操作
高出血风险
60-68小时（约5个半衰期）
术前停用DOAC 2天
低-中度出血风险
30-36小时（约3个半衰期）
通常在术前1天停用DOAC
最小出血风险（如活检）
当日
停用术前一次剂量即可
2. 急诊手术/大出血：需要快速逆转
如果患者正在抗凝，又需要急诊手术或发生大出血，怎么办？
华法林：维生素K 5-10mg静脉+4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）。剂量：INR 2-4用25 IU/kg，4-6用35 IU/kg，>6用50 IU/kg。
DOAC：达比加群用依达赛珠单抗；阿哌沙班、利伐沙班用安得沙奈。
病例1（需要桥接）
65岁卵巢癌患者，6周前诊断下肢DVT，正服华法林，INR 2.2。拟行子宫+双附件切除术（高出血风险）。决策：术前5天开始停华法林，INR降至1.9后启动依诺肝素1mg/kg bid桥接，术前24h停药。术后48h止血彻底，恢复低分子肝素和华法林，INR达标后停肝素。
病例2（无需桥接）
74岁女性，阵发性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分1分，长期服阿哌沙班。拟行肠镜下息肉切除（低出血风险）。决策：术前停阿哌沙班1天（即手术当天早晨不服药），不桥接，INR正常，安全手术，术后次日恢复阿哌沙班。
六、总结一句话
抗凝药（房颤、换瓣、VTE）：停药后可用肝素桥接，但仅高危患者需要；低中危患者不桥接更安全。记住“STREAM”口诀+三层风险分层。
华法林：需监测INR、停药5天、术前24h停肝素；DOAC：停药1-2天，不常规桥接。
急诊手术：华法林用4F-PCC+维生素K，DOAC用特异性拮抗剂。
参考文献：
1.Tripathi, A, Arsha, S, Casey, D, et al. Perioperative Anticoagulation Management: Revisiting Bridging Strategies for Mechanical and Nonmechanical Indications. Cardiol Rev. 2025
2.Otto, CM, Nishimura, RA, Bonow, RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J THORAC CARDIOV SUR. 2021; 162 (2): e183-e353.
3.Douketis, JD, Spyropoulos, AC, Kaatz, S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. NEW ENGL J MED. 2015; 373 (9): 823-33.
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