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多专科主导临床肥胖治疗，内分泌科转向预防干预
整理：易艾蓝
“在肥胖的研究中，我们没有目标——到底把体质指数（BMI）降到27kg/m²以下、25kg/m²以下还是24kg/m²以下？现在都没有研究证据。”在2026年4月15-4月18举行的湘雅糖尿病免疫学论坛上，北京大学人民医院纪立农教授的一席话，点出了当前肥胖治疗领域最大的尴尬。
与糖尿病管理已建成“有目标、有柱子、有证据”的完整体系不同，肥胖治疗长期处于“刚刚站起来，还需要牵着走”的初级阶段。纪教授形象地比喻：糖尿病我们已经盖好了一座房子——有血糖、血压、血脂三大支柱，加上心肾保护药物这第四根柱子，还有明确的控制目标。而肥胖治疗，“没有这样的房子，也没有目标”。
2025年1月14日，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》委员会在《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》上正式发布了《临床肥胖的定义和诊断标准》报告，首次系统提出了“临床肥胖”这一重要概念。
图1：纪立农教授在大会现场
GLP-1RA：从降糖药到“多器官保护”的证据积累
在探讨新定义之前，纪教授首先梳理了目前已完成的减重药物改善临床结局的研究证据。他指出，目前大部分具有里程碑意义的研究均来自胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）类药物，这主要得益于该类药物的开发时间较早，且在其各个潜在适应症领域均进行了较为全面的探索。
心血管保护：从LEADER到SUSTAIN系列研究，再到SELECT研究，GLP-1 RA类药物已证实可改善心衰症状、减少心血管事件住院。新一代药物如替尔泊肽的SURPASS系列研究也证实了相似的心脏保护作用。
肾脏获益：主要来自低剂量GLP-1RA的研究证据，显示可延缓估算的肾小球滤过率（eGFR）下降速率，减少肾脏复合终点事件（eGFR下降≥50%、终末期肾病或肾脏死亡）。
脂肪肝改善：纪教授在演讲中提及一项最新研究发现——胰高血糖素样肽-1（GLP-1）对肝脏的作用并非完全通过体重下降介导，而是可直接作用于肝脏的中心管道细胞。这一发现为理解GLP-1改善脂肪肝的机制提供了新的视角，也很好地诠释了为何脂肪肝的改善并不完全依赖于体重下降。
真实世界证据：来自美国的一项纳入21.5万GLP-1RA使用者与120万对照组的大规模分析显示，GLP-1RA与多个系统疾病风险降低相关，涵盖心血管、肾脏、代谢等多个领域（图2）。
图2：GLP-1RA治疗与多个疾病风险降低的大规模真实世界研究
“临床肥胖”vs“临床前肥胖”：新定义将如何改变临床试验设计？
在汇报中，纪教授重点介绍了《柳叶刀》委员会提出的肥胖新诊断框架。其核心逻辑是：仅仅BMI升高还不够，必须加上“脂肪量异常”的证据。
具体诊断路径分为两步：
第一步：体重或BMI升高
第二步：临床确认脂肪量异常（可通过人体测量如腰围、腰臀比、腰高比，或直接测量体脂如生物电阻抗法）
在此基础上，进一步区分为：
临床肥胖：BMI/体重升高 + 脂肪量异常 + 存在18个与肥胖直接相关的疾病之一（图3）
临床前肥胖：仅有BMI升高和脂肪量异常，但尚未出现上述18种疾病
图3：临床肥胖的诊断标准
这18个疾病经过严格因果关系梳理，涵盖全身18个系统，包括：2型糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾病、心力衰竭等（图4）。
图4：新肥胖定义对医疗体系和学科格局的影响示意图
纪教授以个人展望的方式，描绘了这一新定义对未来临床试验的潜在影响：假设一个临床试验入选标准为：BMI 24-28 kg/m²伴有肥胖相关疾病（如代谢异常、关节疼痛、OSA），或BMI ≥28 kg/m²无需合并症。在现行框架下，主要疗效终点是“体重下降百分比”；而在新框架下，终点应改为“临床肥胖的改善或逆转”，适应症也相应变为“治疗临床肥胖所致的某一种疾病”。
学科格局或将重塑：内分泌科不再是“唯一主场”
新定义带来的不仅是临床试验设计的改变，更可能深刻影响学科布局。
纪教授分析认为，新提出的18个肥胖相关疾病，大部分并不属于内分泌科的“传统领地”——它们分布在神经内科、心血管内科、呼吸科（如阻塞性睡眠呼吸暂停）、风湿免疫科（如骨关节炎）以及肾内科等多个专科。这意味着，未来针对“临床肥胖”的治疗研究将由这些专科主导，相应的药物适应症也将归入这些学科的专业疾病范畴。而内分泌科在肥胖管理中的角色，则可能更多地转向“临床前肥胖”的干预——即通过体重管理来预防肥胖向临床疾病转化。
演讲结尾，纪教授强调减重新药并不能解决肥胖症的所有问题。尽管新药是重要的治疗补充，但绝不能因此分散人们对更广泛解决方案的注意力——包括从源头上预防肥胖、提供社会支持、以及改变催生肥胖的环境。他指出，肥胖不是个人欲望或生活方式选择的结果，而是个体差异、遗传和社会因素共同作用的疾病，肥胖最终的解决之道，还是要回归到改变社会环境、改变那些导致肥胖的不良生活方式上。
专家简介
纪立农教授
北京大学人民医院
北京大学人民医院内分泌科主任、北京大学糖尿病中心主任、博士生导师、享受国务院特殊津贴
1986年毕业于北京医科大学。1993-1998年在哈佛大学Joslin糖尿病中心学习和工作
中国药促会糖尿病与代谢性疾病药物临床研究专业委员会主任委员，中国心血管代谢联盟共同主席，中国卒中学会副会长，中国肥胖联盟副主席，中华医学会理事，中国预防学会常务理事，中国老年保健医学研究会常务理事，北京医学会理事，北京市医学会内分泌专业委员会主任委员，世界卫生组织顾问，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区(IDF-WPR)糖尿病政策组成员，欧洲糖尿病研究协会(EASD) 全球理事会理事
曾任第一届中国医师协会内分泌代谢医师分会会长，第二届中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员，第四届北京市糖尿病专业委员会主任委员，第六届中华医学会糖尿病学分会主任委员，北京围手术期医学会第一任会长，国际糖尿病联盟副主席，国际糖尿病联盟西太平洋区(IDF-WPR)主席
担任中国糖尿病杂志主编，Journal of Diabetes Investigation 执行编委，diabetes care, Diabetes Research and Clinical practice,Journal of Diabetes，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊编委。爱思唯尔“中国高被引学者”(2020-2024年), 入选2022-2025年全球前2%顶尖科学家榜单，国际糖尿病联盟（IDF）杰出荣誉学者
责任编辑：蕾蕾
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