一台看似平稳的小脑占位全麻下切除术，术中血流动力学持续稳定，却在术中使用药物、输注血液制品后，突发常规升压药完全无效、血压断崖式崩溃、气道压骤升，且全程皮肤无任何阳性体征。

是术中大出血？麻醉过深？小脑手术相关神经源性反射？还是心源性休克？诸多鉴别诊断交织，常规处理全面失效，直至及时启动过敏性休克急救、尽早应用肾上腺素，才成功逆转致命危局。

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病例汇报

患者女性，50岁，体重58kg，ASA Ⅱ级。因持续性头晕2年、视物模糊1年、行走不稳5个月入院，神经系统查体提示共济失调，头颅MRI提示左侧小脑巨大占位，大小约6.3cm×5.3cm×4.9cm，边界清晰，考虑良性占位性病变，拟在全身麻醉下行俯卧位左小脑占位切除术。

既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等基础疾病，无药物、食物过敏史，无既往麻醉手术史，无家族过敏及遗传疾病史。

术前辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、心脏超声均未见明显异常；术前过敏原筛查无特殊提示，术前气道评估Mallampati Ⅰ级，气道条件良好。

术前麻醉风险评估：无常规麻醉禁忌，小脑占位手术需警惕术中脑干部位牵拉、循环波动，术前备血、备好血管活性药物及急救物品。

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麻醉与手术初始过程

患者入室后常规监护，开放外周静脉及有创动脉血压监测，麻醉诱导采用舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵静脉序贯给药，气管插管顺利，置入7.0，听诊双肺呼吸音清晰，固定导管后转为俯卧位，体位摆放平稳，气道压维持在17～23cmH₂O，血流动力学稳定。

术中采用静吸复合麻醉维持，丙泊酚+瑞芬太尼持续泵注，七氟烷吸入，间断追加肌松药，麻醉深度平稳（BIS维持40～60）。手术操作至肿瘤分离阶段，术中估计失血量约2000ml，及时给予晶体液、胶体液扩容，输注悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml，间断补充葡萄糖酸钙，术中尿量维持1～2ml/kg/h，血气分析提示内环境基本稳定，无严重酸中毒、电解质紊乱。

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惊魂15分钟：突发循环与呼吸双重崩溃

15:00

术者为减少术野渗血，局部及静脉联合使用蛇毒血凝酶2支，同时开始输注悬浮红细胞1U，输血前常规核对无误，未给予抗过敏预防用药。

15:15（用药+输血后15分钟）

患者突发动脉血压骤降至81/55mmHg；

首次静脉推注多巴胺1mg，血压无回升，反而持续下跌至74/45mmHg；分次静脉推注麻黄素6mg、12mg，累计24mg，血压持续走低，最低降至46/25mmHg，呈现顽固性休克状态；心率由基础62次/分快速升至130次/分，出现窦性心动过速；气道压由基线20cmH₂O骤升至31cmH₂O，呼吸机提示气道高压报警，手动通气阻力明显增加；分次静脉推注去氧肾上腺素累计200μg，药物血管收缩效应完全失效，血压未见任何回升；

全程关键点：俯卧位+无菌手术单覆盖，反复检查暴露皮肤（颈部、双手、双下肢），未见红斑、荨麻疹、皮肤潮红等任何过敏相关皮肤体征。

此时所有常规低血压诱因均被排除：术中术野出血可控、无急性大出血；容量已充分补充；麻醉深度监测稳定，无麻醉过深；手术操作稳定，无脑干、大血管牵拉刺激；无神经源性、心源性休克诱因，常规血管活性药物完全失效，病情陷入危急状态。

04

快速鉴别诊断与病理生理剖析

（一）术中急性低血压常规鉴别（均排除）

首先排除术中常见低血压病因：

1.低血容量性休克：术中失血已充分补充，晶体+胶体+血制品输注足够，无活动性大出血，排除；

2.麻醉过深：BIS值维持在合理范围，无麻醉药物过量，排除；

3.神经源性反射：小脑手术牵拉反射多为一过性，无气道压飙升，升压药有效，排除；

4.心源性休克：既往无心脏病史，术前心功能正常，无心律失常、心肌缺血表现，排除；

5.颅内压急剧升高：无手术操作突发压迫脑干，无血压先升后降表现，排除。

（二）围术期严重过敏反应病理生理机制

考虑本例为围术期严重Ⅰ型超敏反应（过敏性休克，需与类过敏反应鉴别），其病理生理核心为：

变应原（蛇毒血凝酶/血液制品）进入机体后，快速触发肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，大量释放组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质，引发三大核心病理改变：

1.外周血管急剧扩张、毛细血管通透性飙升：血管内液体快速渗漏至组织间隙，有效循环血量断崖式下降，导致顽固性低血压，常规血管收缩药无法逆转；

2.支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿：引发小气道狭窄，表现为气道压骤升、通气阻力增加，严重时可致通气衰竭；

3.心肌抑制、心率代偿性增快：炎症介质直接抑制心肌收缩，机体通过心动过速代偿循环不足。

（三）为何锁定严重过敏反应？

指南指出，围术期严重过敏反应皮肤表现可缺失（发生率仅60%～70%），尤其全麻、俯卧位、手术单覆盖时，皮肤体征易被掩盖，诊断核心依靠三联征的两项及以上，且满足以下高危预警：

1.升压药抵抗性顽固性低血压：常规血管活性药物（多巴胺、麻黄素、去氧肾上腺素）完全无效，符合严重过敏循环衰竭特征；

2.急性气道压升高：无气道扭曲、导管移位、分泌物阻塞，单纯支气管痉挛/黏膜水肿，为过敏累及呼吸系统典型表现；

3.时间关联性极强：症状发作于可疑药物、血制品输注后15～30分钟内，为围术期过敏高发时间窗；

4.循环呼吸双重崩溃：短时间内出现休克+通气障碍，非其他单一病因可解释。

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抢救复盘

1. 立即终止并清除过敏原

第一时间停止悬浮红细胞输注，暂停蛇毒血凝酶药物使用，更换全部输液通路、延长管、过滤器，彻底清除体内残留变应原，避免过敏反应持续加重。

2. 紧急呼救+呼吸支持优先

立即呼叫急救团队，启动手术室严重过敏应急流程；改为100%纯氧机械通气，手动辅助通气缓解气道高压，保障氧合，避免缺氧加重脑损伤（开颅手术脑保护）；排查气管导管位置，排除导管相关气道高压。

3. 肾上腺素使用

立即停用常规血管活性升压药，尽早使用肾上腺素：

⑴初始给予肾上腺素5μg静脉缓慢推注，观察血压反应，间断分次追加；

⑵循环持续不稳定时，启动肾上腺素持续泵注0.05～0.3μg/（kg/min），根据血压、心率动态调整剂量；

⑶用药后1～2分钟血压开始回升，逐渐稳定至90/60mmHg以上，心率缓慢下降至正常范围，气道压逐步降低。

肾上腺素通过激动α受体收缩外周血管、激动β₂受体舒张支气管，同时抑制肥大细胞脱颗粒及炎症介质释放，是唯一能逆转过敏休克全程病理生理改变的药物。麻黄素、去氧肾上腺素等仅为血管收缩剂，无法对抗过敏介质效应，不建议作为严重过敏首选药物。

4. 抗过敏+抗炎+内环境纠正

糖皮质激素：静脉推注地塞米松+氢化可的松，抑制迟发性过敏反应，预防气道水肿、痉挛复发；

抗组胺药物：联合H1、H2受体拮抗剂，阻断组胺介导的血管扩张、气道痉挛；

积极纠正代谢性酸中毒：复查血气，针对性补充碳酸氢钠，改善血管对肾上腺素的反应性；

持续容量支持：适量补充胶体液，纠正毛细血管渗漏导致的有效循环血量不足。

5. 严密监测与个体化调整

持续有创动脉压、心率、血氧饱和度、气道压监测，动态复查血气、电解质；开颅手术优先保障脑灌注，避免血压剧烈波动；待循环完全稳定、气道压回落至正常、通气完全顺畅后，逐步调整血管活性药剂量。

最终患者循环、呼吸快速恢复，手术顺利完成，术毕清醒拔管，无气道水肿、痉挛等迟发性反应，安返病房后恢复良好，无过敏相关后遗症。

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病例焦点讨论：真凶判定与特殊点分析

（一）过敏原精准分析

根据围术期过敏药物排序及本例时间线，高度可疑致敏原：

蛇毒血凝酶：为术中首次使用药物，无术前暴露史，是围术期止血药物过敏高发类型，符合速发型过敏发作时间；

输血相关过敏/类过敏反应：悬浮红细胞、血浆等血液制品，含异体蛋白，易引发免疫介导过敏反应，与药物过敏叠加，加重病情。

（二）本例极易误诊的核心特殊性

无典型皮肤表现：完全缺失荨麻疹、潮红、水肿等体征，属于非典型严重过敏，是临床漏诊主要原因；

特殊手术体位干扰：俯卧位、无菌单全覆盖，无法观察躯干、四肢皮肤，延误过敏判断；

开颅手术风险叠加：低血压可直接导致脑灌注不足、脑缺血缺氧，病情进展更快、致死致残风险更高；

常规治疗完全失效：易误导麻醉医生反复排查循环、手术、麻醉因素，错失最佳急救时间窗。

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基于最新专家共识：麻醉同行实战核心提醒

1. 围术期严重过敏，坚决摒弃“等待皮疹”的错误思维

最新共识明确：全麻术中严重过敏，皮肤表现可延迟、可缺失，尤其俯卧位、开颅等大手术，切勿以皮肤体征作为诊断依据。

只要同时满足以下2项，立即按严重过敏启动急救：

⑴不明原因、常规升压药完全无效的顽固性低血压；

⑵突发气道压飙升、支气管痉挛、通气阻力增加；

⑶症状发作于新药、血制品、生物制剂使用后30分钟内。

2. 肾上腺素：严重过敏首选、唯一一线药物，尽早使用

Ⅲ-Ⅳ级严重过敏反应（循环衰竭/通气障碍），第一时间使用肾上腺素；

给药方式：小剂量分次静推+持续泵注，避免大剂量单次推注导致高血压、心律失常；

开颅手术患者，肾上腺素需个体化剂量，兼顾循环复苏与脑灌注稳定。

3. 围术期过敏高危人群与操作，提前做好预警

术前常规询问过敏史，对既往有药物过敏、哮喘病史患者，术中使用止血药、血制品、抗生素时，提高警惕；

术中首次使用高危药物、输血时，慢速输注，密切观察15～30分钟；

大手术、特殊体位手术，提前备好肾上腺素、急救气道工具，建立应急流程。

4. 术毕拔管与术后管理：严防迟发性过敏反应

过敏介质释放可呈双相，迟发性气道水肿、痉挛发生率达10%-15%：

拔管指征：循环完全稳定、气道压正常、无通气阻力、肌力完全恢复、无喘鸣、氧合良好；

拔管后密切观察30分钟以上，备好紧急插管、环甲膜穿刺工具；

高危患者建议术后转ICU监护，降低迟发性过敏风险。

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结语

这例开颅术中无皮肤体征的严重过敏性休克，因快速识别诊断、规范使用肾上腺素、精准实施急救，最终化险为夷。但也为麻醉临床敲响警钟：看似平稳的术中状态，往往隐藏着最凶险的非典型危象，围术期严重过敏绝非‘仅皮疹为唯一诊断依据’，特殊手术场景下，顽固性低血压+急性气道压升高，就是最致命的预警信号。

参考文献

中华医学会麻醉学分会. 中国麻醉学指南与专家共识(2022版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.