一、PVTT 分型：首选“程氏分型”
推荐意见 1
推荐使用肝癌合并PVTT的程氏分型：
Ⅰ型：癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支
Ⅱ型：癌栓侵犯至门静脉左支或右支
Ⅲ型：癌栓侵犯至门静脉主干
Ⅳ型：癌栓侵犯至肠系膜上静脉
Ⅰ₀型：术后病理诊断微血管癌栓
证据等级：B ｜ 推荐强度：强推荐
二、手术治疗策略
推荐意见 2
肝功能 Child‑Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1分的患者 → 首选手术切除（B级证据，强推荐）
原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型的患者 → 可根据情况选择放疗和（或）联合免疫检查点抑制剂（ICI）后再手术（A级证据，强推荐）
推荐意见 3
合并PVTT的患者，术后建议行辅助性TACE（A级证据，强推荐）、辅助性放疗（A级证据，强推荐），并推荐联用分子靶向药物（A级证据，强推荐）和（或）ICI（C级证据，强推荐）。
三、非手术治疗 （一）肝动脉灌注化疗（HAIC）
推荐意见 4
对于原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child‑Pugh A 级的患者，可行HAIC治疗（A级证据，强推荐）。
建议同时联合：分子靶向药物（A级证据，强推荐）、ICI（C级证据，强推荐）或放疗（C级证据，弱推荐）。
（二）经导管动脉化疗栓塞（TACE）
推荐意见 5
对于原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅲ型、肝功能 Child‑Pugh A 级的患者，可行TACE治疗（B级证据，强推荐）。
建议同时联合：放疗（A级证据，强推荐）、分子靶向药物联合ICI（A级证据，强推荐）。
（三）放射治疗
推荐意见 6
原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child‑Pugh A 级或 B 级的患者，可行放射治疗（B级证据，强推荐）。
放疗技术与剂量：
靶区应同时包括原发灶和PVTT
三维适形放疗/调强放疗：95%计划靶区 40~60 Gy，每次2~3 Gy
立体定向放疗：36~40 Gy，分5~6次
推荐意见 7
肝功能 Child‑Pugh A 级、PVTT Ⅰ~Ⅲ型的患者，建议放疗联合TACE（A级证据，强推荐），并可联合分子靶向药物（B级证据，强推荐）和（或）ICI（B级证据，强推荐）。
放疗靶区可包括原发灶+PVTT，或仅照射PVTT。
推荐意见 8
原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能 Child‑Pugh A 级的患者，可行选择性内放射治疗（SIRT，⁹⁰Y微球）（B级证据，强推荐）或门静脉¹²⁵I粒子植入术（B级证据，强推荐），并可联合靶向药物和（或）ICI（B级证据，强推荐）。
放疗临床操作要点
外放疗关键细节
靶区定位：推荐CT+MRI多模态图像融合；TACE术后碘油沉积区辅助界定大体肿瘤体积（GTV = 原发肿瘤+PVTT）。临床靶区在GTV外扩3~5 mm。
放疗技术：优先选择图像引导放疗、调强放疗或立体定向放疗。
正常组织保护：
预防放射性肝病：Child‑Pugh A级全肝平均剂量≤18~23 Gy，B级≤6~8 Gy。
结合吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR₁₅）个体化制定剂量。
严格限制胃、十二指肠最大剂量。质子治疗可更好保护邻近胃肠道。
联合策略：放疗+TACE疗效优于单纯TACE或索拉非尼，建议间隔≤1个月，且先放疗更优。放疗联合“T+A”（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）客观缓解率可达76.6%。
内放疗关键细节
¹²⁵I粒子：门静脉植入粒子条联合TACE，可显著提高门静脉再通率。
SIRT（⁹⁰Y微球）：个性化剂量（≥205 Gy）优于标准剂量（120±20 Gy）；联合免疫治疗可进一步提升生存。
推荐意见 9
PVTT患者只要HBsAg阳性，无论HBV DNA是否可检出，均应给予核苷类似物（NAs） 抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（A级证据，强推荐）。
（二）分子靶向药物治疗
推荐意见 10
原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child‑Pugh A/B级的患者：
一线治疗：索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼（A级证据，强推荐），可联合手术、局部治疗或ICI（B级证据，强推荐）。
二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗（适用于AFP>400 μg/L）（A级证据，强推荐）。
推荐意见 11
原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child‑Pugh A/B级的患者：
一线推荐：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、阿帕替尼+卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、替雷利珠单抗。
二线推荐：卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、帕博利珠单抗。
均为A级证据，强推荐。鼓励患者积极参与ICI相关临床试验。
（四）静脉化疗
推荐意见 12
合并肝外转移、肝功能 Child‑Pugh A级或B级的患者，推荐使用全反式维甲酸（ATRA）联合静脉FOLFOX4化疗（A级证据，强推荐）。
五、对症支持治疗与转化治疗
推荐意见 13
对于合并大量腹水、消化道出血或肝性脑病等严重并发症的患者，建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗（A级证据，强推荐）。
推荐意见 14
原发灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child‑Pugh A/B级的患者，建议依据实际情况采用放疗/TACE/HAIC联合靶向+免疫治疗，以提高转化成功率，争取手术机会（B级证据，强推荐）
本指南强调以肝功能为基础、多学科协作（MDT），根据肿瘤可切除性和PVTT分型制定个体化策略。与欧美指南仅推荐系统治疗不同，中国指南积极采用手术、HAIC、TACE、放疗、靶向与免疫的多种联合方案，为患者争取更长生存和更好生活质量。
⚠️ 本指南仅供学术指导，具体临床决策请结合患者实际情况及医生建议。
本图文不代表《中华医学杂志》编委会观点
参考文献
中国医师协会肝癌专业委员会. 中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）. 中华医学杂志，2026，106(14):1289-1303.
来源：刘之说公众号
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