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肌少症患者围术期评估与麻醉管理的研究进展
刘佳红1 赵红1 曹江北2 冯艺1
1北京大学人民医院麻醉科
2解放军总医院第一医学中心麻醉科
通信作者：赵红
Email: mazui_zhaohong@pkuph.edu.cn
基金项目：北京市自然科学基金-海淀原始创新联合基金资助（L222100）
【摘要】肌少症是一种多因素导致的系统性疾病。随着全球人口老龄化趋势的进展，肌少症在不同手术类型的患者中均具有较高的患病率。肌少症是围术期不良事件发生的独立危险因素，如术后并发症发生率升高、住院时间延长、死亡率升高等，给围术期评估与麻醉管理带来了严峻挑战。然而，目前缺乏肌少症患者的围术期评估和管理指南或专家共识。本文系统性总结了肌少症的一般特征和导致围术期不良事件发生的循证学证据，探讨了肌少症患者的围术期评估与麻醉管理，旨在为临床实践提供参考。
【关键词】肌少症；术后并发症；围术期评估；麻醉管理；衰弱
肌少症是以肌肉质量、肌肉力量和躯体功能进行性下降为特征的综合征，通常与年龄增长密切相关。随着全球人口老龄化进程加速，肌少症已成为手术患者围术期常见合并症。肌少症严重影响生活质量，甚至显著增加跌倒和骨折风险、提高围术期并发症发生率、延长住院时间、增加医疗保健费用并升高死亡率［1］。目前肌少症的围术期评估与麻醉管理尚未被广泛关注。本综述总结了肌少症导致术后并发症发生率增加、住院时间延长及术后死亡率上升等不良事件的最新研究进展，探讨其围术期评估和麻醉管理策略。
肌少症概述
病因与病理表现肌少症的病因包括遗传易感性、激素水平下降、慢性炎症、氧化应激、营养不足及身体活动减少等，主要病理表现为骨骼肌进行性萎缩、肌纤维质量与神经支配的退化以及代谢功能障碍，如蛋白质合成减少、线粒体功能异常和胰岛素抵抗加剧肌肉退化等。这些病理表现会累及四肢骨骼肌、呼吸肌和吞咽肌，导致“呼吸性肌少症”和“肌少性吞咽障碍”的发生，进而增加术后肺部并发症与误吸风险［2］。
流行病学特征肌少症在老年患者中较为常见，全球患病率约为10%～16%［3］。外科手术患者患病率较高，多见于腹部肿瘤、骨科、心血管等手术。多项荟萃分析表明，手术人群肌少症的总体患病率约20%～70%，其中食管癌为40.7%～69.8%［4］，乳腺癌为15.9%～66.9%［5］，胃癌为12.5%～57.7%［6］，转移性肾癌为29%～55%［7］。此外，急诊剖腹手术为34.5%［8］，腰椎退行性疾病为24.8%［9］，全膝关节置换术为20.1%，肾移植为26%［10］，重症监护中机械通气患者患病率高达43%［11］。由于肌少症诊断标准不一导致患病率差异较大，但总体趋势提示肌少症在各类手术患者中普遍存在，且与手术预后密切相关。
围术期不良结局肌少症患者在不同手术类型中术后并发症及其他不良结局的发生风险均显著增加。胸外科手术中，2025年的一项回顾性研究［12］显示，呼吸性肌少症显著增加非小细胞肺癌患者的肺部并发症（16.9% vs. 7.6%）和总体术后并发症风险（30.0% vs. 16.4%），降低其长期生存率（62.5% vs. 87.2%）。在消化道肿瘤手术中，肌少症患者术后并发症风险显著增加，包括食管癌术后并发症风险增加（OR=9.79，P<0.001)［13］；腹腔镜结直肠癌手术后严重并发症发生率升高、再入院率上升、术后生存率下降［14］；胰十二指肠切除术后胰瘘和胃排空障碍等并发症风险增加［15］。在择期行胃癌根治术患者中，肌少症是1年和5年总生存率下降及非癌症相关死亡风险上升的独立预测因素［16］，并且住院时间（40 d vs. 25 d）明显延长。在泌尿外科手术中，局限性肾细胞癌合并肌少症的患者术后死亡风险增高64%，癌症特异性死亡风险成倍增加（HR=2.01，P=0.009）［17］，显著缩短转移性肾细胞癌患者的中位总生存期（15.0个月 vs. 29.4个月）［18］。骨科手术中，全髋关节置换术患者合并严重肌少症使功能恢复延迟风险提高2.82倍，非居家出院即出院后转入康复医院、疗养中心等另一医疗/康复机构的概率增加，术后6个月功能评分显著降低、生活质量较差［19］。腰椎关节融合术患者中，肌少症增加短期并发症风险，如尿路感染（OR=1.41， P=0.035）和切口引流（OR=2.66， P=0.010）等。
肌少症是衰弱重要组成部分，并且肌少症患者常合并营养不良等代谢异常，如蛋白质摄入不足和肌蛋白分解增加，这些因素与肌少症共同作用导致术后恢复质量降低，容易诱发全身炎症反应综合征［18］。肌少症与术后认知障碍及谵妄密切相关，增加围术期神经并发症发生风险［20］。即使在校正年龄、BMI、ASA分级及合并症评分等混杂变量后，肌少症仍对术后功能恢复、生活质量及生存率有显著影响，是围术期不良事件的独立危险因素，应将肌少症作为术前评估的一部分。
肌少症的术前评估
初步筛查低肌肉质量、低肌肉力量和低体能表现是肌少症的三大核心要素［21］。欧洲老年肌少症工作组2（European working group on sarcopenia in older people-2， EWGSOP2）推荐使用肌少症5项评分问卷作为初筛工具以提高老年患者肌少症的早期识别效率，该问卷特异性高但敏感性较低，肌少症5项评分问卷联合小腿围量表可显著提升筛查准确性。简化肌少症风险评估量表5项/7项版、Ishii肌少症筛查评分、改良版肌少症筛查评估量表及骨折风险评估工具等均显示出较高的肌少症预测价值［22］。此外，由于肌肉力量是肌少症诊断的首要标准之一，因此通过握力评估初步筛查肌少症也是目前临床研究中常用方法之一［23］。
定量评估CT与MRI是评估肌肉质量的常用工具，可准确测定骨骼肌面积、骨骼肌指数及肌肉辐射衰减等指标，肌肉辐射衰减则反映肌肉中脂肪浸润程度，缺点在于辐射风险大、费用高和非常规检查［24］。而双能X射线吸收测定法和生物电阻抗分析作为替代被广泛用于估算瘦体重和骨骼肌质量，但亦有其局限性，如成本高、准确性低、缺乏通用标准等［24］。肌肉超声具有区别于其他影像学工具的无创、便捷等优势［25］，其相关参数与握力及无脂体重指数呈显著相关性，其中超声下股直肌横断面积对肌少症预测能力最强，结合AI辅助超声（MuscleSound软件）具有更可靠的诊断价值［26］。
麻醉风险分层2019年肝移植专家指南［27］建议将肌少症评估纳入术前肝移植评估中，建议对≥65岁的患者术前常规进行肌少症筛查。将术前肌少症筛查和影像学评估结合ASA分级，如整合骨骼肌质量指数和ASA分级为基础的评分系统，其评估特异性高达91%［28］。有效风险分层和指导制定个性化麻醉方案，如图1所示，可结合电子病历系统应用于麻醉前门诊和麻醉前访视，提高筛查效率和早期干预时机。
肌少症的术中个体化麻醉管理
肌少症患者的麻醉药代谢直接探究肌少症患者麻醉药理学的国内外研究有限，但肌少症作为衰弱的核心表现之一［29］，身体成分改变和器官功能储备下降等共同病理生理变化与衰弱一致，以下将结合衰弱的临床研究证据与肌少症的病理机制，对肌少症患者的合理用药进行阐述。
1. 静脉麻醉药。肌少症患者肌肉组织减少的同时合并脂肪组织增加，这会导致亲水性药物的分布容积缩小。老年患者丙泊酚麻醉诱导所需平均剂量低于非老年患者（68.5 mg vs. 90 mg），并提示老年患者体内药物血浆浓度更高［30］。因此，丙泊酚诱导剂量需根据理想体重或去脂体重进行估算，少于健康成年人诱导剂量，避免引起循环抑制。环泊酚作为丙泊酚结构类似物在对女性衰弱患者的研究［31］中表现出对循环影响更小的优势。新型麻醉药物瑞马唑仑在高龄衰弱患者行内镜逆行胰胆管造影术和下肢手术中可降低低血压、心动过缓与低氧血症的发生风险，与丙泊酚相比，其安全性更高［32-33］，但环泊酚及瑞马唑仑在肌少症患者中是否具有相同优势还需更多的前瞻性研究进一步验证。建议使用BIS等麻醉深度监测衰弱患者的全身麻醉深度。
2. 吸入麻醉药。老年患者吸入麻醉药的最小肺泡浓度下降，同时肌少症患者合并呼吸肌力量减弱［12］，综合这两点肌少症可能影响吸入麻醉药的肺部吸收和排出及其在体内的分布速度，从而增强吸入麻醉药药效。临床上可降低吸入麻醉药的初始浓度，并使用脑电双频指数密切监测麻醉深度。
3. 神经肌肉功能和肌肉松弛药。肌少症不仅影响四肢骨骼肌的质量和功能，还累及呼吸肌和吞咽肌，导致呼吸功能不全［12］和吞咽困难［34］。这可能增加术后苏醒期呼吸抑制和误吸发生风险，既往多中心前瞻性研究［35］显示，50%~60%患者在麻醉苏醒后发生肌肉神经接头阻滞残余，这将增加术后肺部并发症发生风险。可以使用肌松监测如四个成串刺激等和术后给予适当的肌松拮抗药，如使用起效快的舒更葡糖拮抗罗库溴铵，降低残余肌肉神经接头阻滞的风险。
4. 阿片类药物。衰弱状态下，阿片类药物清除率下降、分布容积发生改变及脑内敏感性增强均可导致剂量-反应曲线变窄，从而降低对阿片类药物的耐受性［36］。全身麻醉中可适当减少阿片类药物的负荷剂量与背景输注量，非全麻时谨慎使用阿片类药物。
麻醉方式的合理选择关于拟行择期手术的肌少症患者麻醉方式选择，目前尚无统一标准。以下结合衰弱老年患者的临床证据与肌少症病理生理机制阐述麻醉方式的选择。
1. 麻醉方式选择的现状研究。基于96289例65岁以上髋部骨折患者的回顾性研究［37］提示，经倾向评分匹配后，区域麻醉患者的死亡率、术后谵妄和ICU入住率均显著低于全身麻醉患者。但该研究并非探讨肌少症患者，该结论难以在肌少症患者中直接推广。老年衰弱患者行全髋关节置换术时，区域麻醉可降低多种术后并发症风险［38］。日本的一项回顾性队列研究［39］并未观察到脊髓麻醉与全身麻醉在腰大肌面积指数变化方面存在显著差异，但该研究存在样本量小和未控制混杂因素等局限性，结论可靠性有限。
2. 区域麻醉在肌少症与衰弱患者中的应用。就合并呼吸性肌少症的非小细胞肺癌患者而言，术后肺部并发症发生率升高（16.9% vs. 7.6%）［40］，因此选择对呼吸功能影响较小的周围神经阻滞技术对于呼吸性肌少症的非小细胞肺癌患者有助于降低术后肺部并发症风险。但区域麻醉也有其风险。肌少症患者多数为高龄合并多种基础疾病者，如合并心血管疾病的肌少症患者实施椎管内麻醉时发生交感神经阻滞性低血压的概率高于健康人群，术中应严密监测生命体征。
3. 局麻药全身毒性风险。美国区域麻醉与疼痛医学会关于局麻药全身毒性第三次实践指南提及肌少症可能增加局麻药全身毒性风险，非麻醉科医师操作时风险更高，因此需严密监测患者生命体征和意识状态，防止局麻药中毒。
循环与呼吸的精准管理肌少症可引起心脏结构与功能的改变，表现为左心室肥厚、左心室舒张功能减退、向心性重构和每搏输出量减少，可能是由于肌肉质量下降从而导致心脏前后负荷代偿性增加［41］。肌少症与慢性心力衰竭密切相关，已被证实是老年射血分数保留心力衰竭患者再入院率升高的危险因素［42］。此外，肌少症患者下肢骨骼肌质量和数量减少，会削弱肌肉泵作用，从而减少静脉回心血量，使患者对容量负荷变化更加敏感，术中更易发生低血压或容量性心力衰竭。因此，推荐使用目标导向性液体治疗原则指导术中液体管理，避免容量负荷与压力负荷的变化对肌少症患者心功能造成影响。
肌少症患者常伴有呼吸肌肌力减弱和咳嗽排痰能力下降等，术中更易发生肺不张与缺氧。在合并慢性阻塞性肺疾病的肌少症患者中，肺功能指标如第一秒用力呼气量等较正常人明显降低，呼吸肌耐力下降将进一步降低肺通气功能与呼吸效率［43］。因此，麻醉科医师应高度警惕肌少症患者围术期呼吸管理过程出现二氧化碳储留，特别是合并慢性阻塞性肺疾病的肌少症患者，应严格把握插管和拔管指征、个体化调整机械通气参数以减少术后肺不张、肺部感染和其他呼吸相关术后并发症的发生。
肌少症的术后管理
术后镇痛需求肌少症不仅影响围术期短期结局，还显著增加术后慢性疼痛及长期镇痛药物依赖风险。基于数据库的回顾性研究［44］提示，全身麻醉下接受择期手术的患者中，肌少症患者术后3、6个月内镇痛药使用率显著高于非肌少症患者（49.7% vs. 37.9%），是镇痛药使用率升高的独立危险因素(调整后比值比1.17～1.26)。进一步研究［45］表明，经椎管内麻醉手术后，肌少症患者阿片类药物使用率是非肌少症患者的2.26倍，以上研究提示肌少症可能是慢性术后疼痛发生的重要生物学基础，且不依赖于麻醉方式。
因此，肌少症患者术后镇痛管理应区别于非肌少症人群。临床上需警剔术后慢性疼痛和长期镇痛药物依赖风险，关注肌少症患者术后疼痛持续时间和具体用药频次和剂量，避免无指征长期用药。考虑肌少症患者对阿片类药物的耐受性降低，长期应用风险增加，优先采用多模式镇痛策略，避免使用阿片类药物作为单一镇痛方式。握力下降与神经病理样疼痛症状密切相关，低握力患者更容易出现放射痛、感觉异常等疼痛特征［46］，对于疼痛持续时间长、镇痛效果不佳的肌少症患者应进行神经病理性疼痛评估，对因处理，合理选择辅助镇痛药物。对于肌少症患者，术后应联合康复训练和早期运动，通过改善肌肉功能和促进功能恢复，从而达到降低疼痛敏感性和减少镇痛药物用量的目的。
术后康复训练策略康复管理如术后早期运动干预等对肌少症患者术后恢复具有一定价值，抗阻训练和综合训练能显著改善肌力、步速和日常活动能力［47］。低负荷血流限制训练具有同高强度肌肉阻力训练类似的肌肉肥大效果，可以避免动脉硬化，关节负担和心血管风险较高强度训练低，更适用于老年患者及合并症多的患者［47］。高强度外周肌肉阻力训练能增强周围肌肉和改善呼吸肌功能，但其缺点是增加关节负担和心血管压力［48］。阻力训练可以改善认知功能、生活质量和代谢健康等。
术后营养支持与吞咽功能管理除了运动外，营养支持是术后管理的另一关键环节。对于肌少症或衰弱患者，术后高蛋白饮食和维生素D补充可显著降低术后并发症发生率［49］。肌少性吞咽障碍常继发于肌少症，可导致脱水、营养不良及吸入性肺炎，甚至增加死亡风险，术后需严密监测并及时干预［50］。
局限性
关于肌少症的国内外研究现状具有一定的局限性，主要体现在以下几个方面。首先，肌少症评估与诊断标准不一，研究之间测量方法及干预方案具有一定差异；其次，研究人群的年龄、性别和种族差异导致样本选择具有偏倚性；另外，关于研究类型多为单中心回顾性研究，前瞻性、多中心研究目前较少；最后，大部分国内外研究的样本量偏小和混杂因素较多。
小 结
肌少症与术后并发症的发生密切相关，将肌少症识别纳入术前评估，结合术中个体化麻醉管理与术后镇痛和康复策略，对于降低术后并发症风险、改善预后和提高术后生活质量至关重要。肌少症的麻醉管理源于肌少症病理生理机制与衰弱相关临床研究的总结，未来需要进行肌少症患者的麻醉药理学前瞻性研究进一步验证，以选择更适合肌少症患者麻醉药物及药物的合适剂量，最终目标为建立以肌少症为导向的个体化给药模型。因此，麻醉科医师应积极主动识别、评估和干预，期待未来的研究能够为肌少症的围术期评估与管理提供更加坚实的科学依据，从而通过多学科协作，共同维护肌少症患者的围术期平稳与安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.04.015
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