5·21中国心脏健康日|糖心共治2.0，瑞卡西单抗助力“达标困境”到“一体管理”，迈向血脂全程管理新时代|中国|内分泌|心脏|瑞卡西|糖尿病|血脂异常|高血压患者

*仅供医学专业人士阅读参考

血脂“三低”困局何解？全球首个超长效PCSK9抑制剂瑞卡西单抗获批单药适应症，8周一次，能否重塑糖心共治格局？

5·21是中国心脏健康日，这一天不只是对心脏的集中关注，更是提醒——守护心脏，核心在于血脂、血糖等危险因素的长期、扎实管控。

然而现实并不乐观。我国糖尿病患者血脂异常知晓率低、治疗率低、达标率低的“三低”困境由来已久，叠加多重用药负担与监测不便的现实之困，血脂达标长期难以落地。如何让更多糖尿病患者获得精准、持续、可依从的血脂管理？

基于此，“医学界”特邀中山大学孙逸仙纪念医院严励教授与南方医科大学南方医院修建成教授从各自的临床视角出发，围绕糖尿病患者血脂管理的现实困境、PCSK9抑制剂的临床地位演变，以及内分泌科与心内科跨学科协作路径等核心议题展开深度对话，为临床实践提供了系统性思考框架。

直面“三低”困境：糖尿病患者血脂管理的现实之殇

我国成人糖尿病患者总数居全球首位，而这一庞大人群中合并血脂异常者的比例之高，远超一般认知。严励教授开门见山，以两项具有代表性的流行病学数据切入——

纪立农教授领导的3B研究，对全国104家医院共25,817例门诊2型糖尿病（T2DM）患者的血脂异常调查结果显示，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅55%接受了调脂治疗，四项血脂指标均达标[总胆固醇（TC）<4.5 mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.04 mmol/L]的患者比例仅为12%[1]。中华医学会内分泌学分会2011年针对全国20家省城三甲医院内分泌科T2DM患者的调查则进一步揭示：合并血脂异常比例高达70%以上，单项达标率约30%，而血糖、血压、血脂三项同时达标的患者仅占约2%。

“知晓率、治疗率、达标率仍处于非常严峻的情况。”严励教授如此概括。这种“三低”困境的成因是多维度的。

首先，血脂异常本身无特异性不适，大多数患者“完全没感觉”，缺乏主动管理的内在驱动；而血脂检测依赖静脉采血，无法像血糖那样在家自测，繁琐的流程大幅抬高了筛查与随访门槛。

再者，T2DM患者普遍面临多重用药负担。“患者经常说，我吃药都吃饱了，每天十几二十种、几十粒药。”严励教授描述道。当他汀类药物因患者存在肝脏基础病变、肾脏损害或甲状腺疾病等共病而难以充分应用，或因合并甘油三酯升高而需联合用药时，方案复杂性的叠加进一步压低了患者的长期坚持意愿。

从“二线补充”到“一线优选”：PCSK9抑制剂地位的关键跃升

面对这一复杂的管理困境，修建成教授从心血管科的视角，清晰勾勒出PCSK9抑制剂在临床实践中地位演变的轨迹。

修建成教授首先指出，心血管内科的T2DM患者占比始终相当高，既往调查显示冠心病患者中合并血糖异常者约达半数。从心血管疾病风险分层角度，这部分患者至少属于高危乃至极高危群体。随着循证证据的持续积累，心血管领域对此类患者的血脂管控要求日趋严格——LDL-C目标值已从“1850”（即LDL-C <1.8 mmol/L且较基线下降≥50%）全面升级为“1450”（LDL-C <1.4 mmol/L且较基线下降≥50%），超高危患者甚至需达更低水平。

在这一更为严格的目标体系下，传统的他汀“6%效应”局限性更加凸显——即便将他汀剂量加倍，额外降低LDL-C的幅度也不足6%，副作用风险却可能成倍增加。正是在这一背景下，以PCSK9为靶点的新型药物成为临床的有力武器。

PCSK9抑制剂的临床地位由此发生了两大根本性转变。其一，从“二线补充”变为“一线优选”：《中国血脂管理指南（2023年）》[2]明确推荐，对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高且预计他汀联合依折麦布难以达标时，可考虑直接联用PCSK9抑制剂，以保障早期达标。修建成教授坦言，临床中起始即采用三药联用（他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂）的情况已并不少见，将PCSK9抑制剂作为一线治疗方案“在临床实践中是比较常见的现状”。

其二，从“辅助降脂”变为“全程保护”：一项纳入54项研究、共97 910名血脂异常患者的荟萃分析[3]显示，PCSK9抑制剂可使主要不良心血管事件（MACE）风险降低16%，非致死性心肌梗死风险降低17%，卒中风险降低25%，实现“降脂+护心”的双重获益。

单药突围，超长赋能：瑞卡西单抗的独特临床价值

在PCSK9抑制剂家族中，瑞卡西单抗作为我国自主研发的全球首个超长效PCSK9抑制剂，已获批单药适应症，并被纳入《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》，备受关注。

严励教授全程参与了瑞卡西单抗从一期至三期的临床研究。她介绍，REMAIN系列研究表明，瑞卡西单抗单药治疗即可带来LDL-C较基线超过50%的降幅（图1），联合他汀治疗时降幅可达64%（图2）[4-5]。更重要的是，这种强效降脂并未带来肌溶解、肝酶升高等常见他汀不良反应，亦未见对血糖产生不良影响。

图1

图2

获批单药适应症，意味着瑞卡西单抗无需在他汀治疗基础上“接棒使用”，对于符合条件的成人患者可直接起始单药治疗。这在临床层面打开了全新空间，严励教授指出，因肝脏基础病变、肾脏损害或甲状腺疾病等共病而无法安全使用他汀、或使用过程中出现明显副作用者，可直接切换至瑞卡西单抗，不再被迫在“降脂获益”与“耐受风险”之间反复权衡。

而“超长效”特性，则回答了“能不能长期坚持”的问题。修建成教授将T2DM合并冠心病、接受支架手术的患者的用药场景做了形象描述，此类患者常需口服7～10种药物，单片复方制剂的兴起正是为了减轻这种依从性负担，血脂管理亦然。瑞卡西单抗将给药间隔延长至最长每8周注射一次，全年仅需注射6次，极大降低了患者负担。修建成教授表示：“很多患者会主动来咨询，是否有一种药能用更少次数把血脂管理好，这种患者自发的需求表达，本身就是对超长效方案价值的真实印证。”

严励教授还特别强调了血脂平稳控制对预防心脑血管事件的意义：“血脂的波动可以诱发心脑血管事件的发生。”超长效的药代动力学特性确保了血药浓度长期稳定，避免因漏服导致的血脂波动，为动脉粥样硬化的持续抑制提供了可靠保障。

打破学科壁垒：内分泌科与心内科协作共识的关键环节

在对谈的最后，严励教授与修建成教授不约而同地将共管共治作为落实血脂长期规范化管理的核心议题，并从各自的临床场景出发，系统阐述了两个学科之间最需要建立的协作共识。

严励教授认为，首要任务是提升内分泌科医生对血脂管理的认知深度。内分泌科医生习惯于以血糖为核心，血糖管理的依从性和主动性都相对更高。而血脂管理则存在“用药后复查正常便考虑减药停药”的惯性误区，这与血糖管理的长期维持理念形成了鲜明反差。“提升内分泌科医生对血脂长期管理的理念，多向心血管科同道学习，是非常重要的。”

严励教授从多个层面阐述了两个学科协作的具体路径。

一，共同做好患者教育，告诉患者血脂管理与血糖、血压管理同等重要；
二，两个学科要密切联合，共同探讨合理的治疗方案、目标设定和用药规范；
三，两个学科应共同开展临床研究。目前国内关于T2DM患者LDL-C应控制在哪个水平才能最大获益的本土数据仍十分匮乏，绝大多数参考依据来自国外研究。

修建成教授指出，从心内科角度看，糖尿病患者最终的不良预后绝大多数源于大血管并发症，即动脉粥样硬化性血管疾病，因此在改善患者硬终点方面，血脂管理的优先级应当更靠前。糖尿病患者常常痛阈改变，很多人的急性冠脉综合征以心衰或胸闷症状为首发表现，相对隐匿。这提示内分泌科医生在管理血糖的同时，不可忽视对大血管风险的主动评估。人是一个整体，糖脂代谢密切相连，必须用整体观来认识一个患者。

结语

从揭示“三低”困境的现实沉疴，到明晰PCSK9抑制剂由“辅助”到“一线”的角色蜕变；从梳理瑞卡西单抗单药方案在T2DM患者中的独特临床价值，到构建内分泌科与心内科之间规范、可持续的协作共识。严励教授与修建成教授的这场跨学科对话，勾勒出糖尿病患者血脂管理走向整合、走向长效的演进路径。血脂管理的最终目的，是将心脑血管事件的风险真正压低。当降脂药物更强效、更持久、更便捷，当学科协作更紧密、更规范，那些长期游走于高风险阴影下的糖尿病患者，才有望获得属于他们的心血管安全。

专家简介

严励教授

中山大学名医，二级教授，博士研究生导师
国务院政府特殊津贴专家
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌内科学科带头人
中华医学会内分泌学分会第十一届副主委、肥胖学组组长
中国医师协会内分泌科医师分会副会长、血脂学组组长
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会主委
中国女医师协会糖尿病专委会副主委
广东省糖尿病临床医学研究中心主任
国家临床医学研究中心广东分中心主任
广州市代谢性疾病重点实验室主任
广东省医师协会内分泌科医师分会第三届主委
广东省医学会内分泌分会第八届主委

专家简介

修建成教授

南方医科大学南方医院心内科科主任
博士、博士生导师、博士后合作导师、教授、主任医师
美国哥伦比亚大学医学中心博士后，美国纽约长老会医院IVUS fellow，美国心血管病研究所研究员，柏林心脏病中心、瑞典林雪平大学医学中心访问学者
中华医学会心血管病学分会委员
中华医学会心血管病学分会心血管专病队列与注册研究学组副组长
中国医师协会心血管内科医师分会冠心病学组组员
广东省医学会心血管病学分会副主任委员
广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员
广东省医学会高血压分会RDN学组副组长
广东省医师协会高血压专业医师分会副主任委员
广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师分会副主任委员
广东省医师协会心脏重症专业委员会常务委员
中国大湾区心脏协会副会长
中国大湾区心脏协会泛血管医学分会主任委员
中国大湾区心脏协会医工融合与转化创新分会副主任委员
广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会主任委员
广东省心脏瓣膜介入中心联盟委员副主席
亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员

参考文献：

[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403.

[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

[3] Du H, Li X, Su N, et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin 9 inhibitors in reducing cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2019, 105(15): 1149-1159.

[4] Xu M, Wang Z, Zhang Y, et al. Recaticimab monotherapy for nonfamilial hypercholesterolemia and mixed hyperlipemia: the phase 3 REMAIN-1 randomized trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2026-2036.

[5] Sun Y, Lv Q, Guo Y, et al. Recaticimab as add-on therapy to statins for nonfamilial hypercholesterolemia: the randomized, phase 3 REMAIN-2 trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2037-2047.