提速增效赋能发展山东医保构建高效结算清算服务体系|医保基金|商保|山东医保|山东省|清算服务体系|货款

齐鲁网·闪电新闻6月5日讯(山东台综合广播）医保结算清算，一头连着医药机构的“发展账”，一头关乎医保基金的“安全账”，是医疗保障服务链条中的关键一环。近年来，山东省医保部门聚焦医药机构急难愁盼，以流程重塑为抓手、机制创新为支撑、改革协同为助力，全面构建结算清算全链条服务体系，用高效便捷的医保服务，为医药机构高质量发展注入强劲动能。

流程重塑“双轨”并行，即时结算实现全域覆盖

高效结算，始于流程优化。2025年以来，山东省医保部门将医保基金即时结算工作纳入全省深化医疗保障制度改革总体布局，锚定“快给钱、快赋能”目标，2025年1月会同省财政厅联合印发专项通知，全面部署即时结算改革，因地制宜推出“当月结”“次日结”双模式并轨运行，走出特色结算路径。

作为国家即时结算试点城市，滨州先行先试，将传统月批量申报拨付升级为按旬周日申报拨付，通过增加拨付频次，结算周期压缩至“T+1”，实现资金快速流转。济南、青岛等其余17个统筹区，则立足实际优化传统结算模式，最大限度压缩月结算周期，将整体医保结算时限控制在15个工作日内。

截至2025年3月25日，全省18个统筹区全部启动即时结算改革，提前完成国家局任务目标。2025年全年即时结算医保基金达到1186.24亿元，2026年1-5月即时结算371.47亿元，有效减轻医药机构垫资压力，为机构平稳运营提供坚实资金保障。

改革协同、凝聚合力，全面推动“三结算”改革成果同频共振

将即时结算与医保医药企业“直接结算”、医保商保“同步结算”协同推进，2021年山东省就制定实施方案，搭建全省药械结算监管平台，全力推进集采货款直接结算工作。截至2025年底，集采药品耗材货款直接结算全覆盖，累计直接结算企业货款535亿元，覆盖2782家公立医疗机构，惠及5023家医药企业，平均回款周期27天，切实减轻了企业资金负担。

为协助构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，山东积极推进与商业保险、工会互助、慈善捐赠等“N”主体的同步结算工作，开发了医保商保一体化平台，并建立全程监管机制，做到安全共享，目前全省16市均实现了医保、定制型商保“一站式”同步结算，累计理赔22.57亿元，有效降低了群众垫资理赔的经济负担，提升了群众就医报销的体验感和获得感。

机制创新“三流”联动，筑牢结算清算运行根基

规范高效的结算清算，离不开健全机制保驾护航。山东医保坚持机制创新，推动“业务流、信息流、资金流”三流联动、同频共振，确保即时结算平稳落地、清算工作提质增效。

在业务流衔接上，创新推行拨审同步、先审后拨，实现审核与结算无缝衔接；严格落实特例单议工作机制，做好与现有支付方式改革的衔接，保障结算科学规范，切实保障疑难重症救治需求与医疗机构合理权益。

在信息流畅通上，以信息系统贯通为核心，推进医保端流程再造，打破数据壁垒，让信息多流动、数据多跑腿，在医疗机构无感的前提下打通即时结算堵点，形成与业务流高度匹配的信息流，全程保障结算数据精准高效流转。

在资金流增效上，持续增加拨付次数、大幅压缩回款周期，让资金流可感、可及、可用。清算工作同步发力，坚持“抢前抓早、谋定快干”，深入开展医保基金清算提质增效三年行动计划。2026年3月15日，全省18个统筹区全面完成2025年度清算工作，拨付清算基金72.19亿元，从往年4月底完成提前至3月中旬，跑出医保清算“加速度”。同时选取东营、滨州等市推进季度“小清算”，与月度结算、年度清算科学衔接。