整理者：Tony
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·非肌层浸润性膀胱癌有哪些更新？
·肌层浸润性膀胱癌围手术期治疗进展？
·晚期一线治疗方案有哪些？
·针对二线治疗中进行细致分层，有什么意义？
·Nectin-4靶点为什么被称为“钻石靶点”？
·Nectin-4 ADC在不同分期患者中的应用？
·ADC药物起效时间是多久？复查周期如何安排？
近期，尿路上皮癌领域的治疗迎来重要更新。不少患者关心的是有哪些新进展？对处在不同分期的患者有什么实际帮助？又能为患者理解治疗进展带来哪些参考？
6月1日，复旦大学附属华东医院张海梁教授在直播中，结合临床实践为大家带来一堂全面、系统且又通俗易懂的"患教科普课"，帮助我们更好地理解尿路上皮癌治疗的这些新进展。
常见问题答疑
问：2026版《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》更新给患者带来了哪些好消息？请用一个词概括本次指南更新的核心变化？
张海梁教授：这次2026版CSCO指南给我最大的感触，用一个词形容就是“革新”。
为什么要用革新？因为这次的更新内容非常多，从围手术期（也就是肌层浸润性的、没有转移的病人手术前和手术后的治疗）到进展期（晚期病人的一线治疗、二线治疗、后线治疗），贯彻始终，全程都获得了非常好的更新。
更新核心的内容，其实就是ADC药物联合免疫治疗，它是一个核心的主线，实现了从早期到晚期全程化的规范化升级。同时，更新的内容里面有了更多国产新药的临床数据，也体现了国产药物在尿路上皮癌里面的临床价值，为中国患者提供了更加精准、可及的诊疗途径。
问：对于刚刚确诊的早期非肌层浸润性膀胱癌患者，大家很关心如何保留膀胱。今年指南在早期非肌层浸润性肿瘤方面有哪些更新？这些更新对患者意味着什么？
张海梁教授：对于非肌层浸润性膀胱癌，这次指南有一定更新。大约80%的患者初诊时是早期表浅性的，但部分人会进展，肿瘤频繁复发、范围越来越大，切不干净；或一开始病灶就很广泛（超过三个），这类人容易复发。针对这些频繁复发或切不干净的患者，指南更新了两点：
第一，以往用卡介苗（BCG）灌注，根据我的临床观察，大概只有40%的病人能耐受，大概60%会出现膀胱刺激、感染、低烧等痛苦副作用。现在更新了低剂量BCG联合丝裂霉素的方案，疗效与全剂量BCG相近，但副作用大大减轻。另外，BCG与丝裂霉素交替灌注（一次BCG、一次丝裂霉素）也能让膀胱得到修复，缓解症状。
第二，对于BCG不耐受或失败的患者，现在有更多探索，如BCG续贯PD-1抑制剂、基因疗法、溶瘤病毒等。这些方案虽大多处于II期临床，证据级别不高，但已被写入指南（II级推荐），适用于有强烈保膀胱需求但BCG已失败的人群。
问：对于刚确诊的肌层浸润性膀胱癌患者来说，最关心的就是手术和围手术期治疗，这次指南将“ADC联合免疫”列为了II级推荐（1A 类证据）。什么是"围手术期治疗"？这个方案和传统的新辅助化疗相比有什么区别？围手术期治疗需要结合哪些因素？
张海梁教授：“围手术期”简单讲就是围绕手术的一段时间，包括术前、手术和术后。术前新辅助治疗约3-4个月，手术约3周，术后辅助治疗可能1-2年。
目前对于可耐受膀胱癌根治手术的患者，指南在Ⅱ级推荐中新增两项1A类证据方案：一个是化疗联合免疫；另一个是ADC联合免疫，而且不管患者能不能耐受化疗，ADC联合免疫的疗效都优于单纯化疗，2年无事件生存率（EFS）均在70%以上，病理完全缓解率（pCR）超过55%[1-2]。
现在证据级别很高，对于肌层浸润性膀胱癌、准备接受全膀胱切除的患者，建议在医生评估后有优先考虑做术前新辅助治疗，并根据术后病理结果，再做术后辅助治疗。这样一整套方案下来，有助于降低复发风险，并有效改善患者的长期预后和生活质量。
问：对于晚期尿路上皮癌患者来说，目前指南中的一线治疗方案有哪些？这些方案对患者的预后有多大差别？
张海梁教授：以往的CSCO指南已经把Nectin-4 ADC联合免疫的方案作为I级推荐，整体人群的中位总生存（OS）比对照组的化疗方案延长了一倍，数据非常惊艳。亚洲人群的表现可能会更好，中位OS到现在还没有达到。这个组合在晚期尿路上皮癌里是划时代意义的研究。
另外，今年的指南更新后，HER2 ADC联合免疫药物在一线治疗中也提升了推荐级别。
这两个方案共同夯实了ADC联合免疫方案作为一线优选方案的循证医学基础。目前只有无法使用ADC联合免疫的病人，才会考虑一线用化疗。因为化疗较大的副作用，如白细胞下降、血小板下降、呕吐、消瘦、脱发等，约40%的病人难以耐受；而ADC联合免疫有80%以上的病人可以耐受，能坚持至少半年联合治疗。所以两者在疗效和副作用上区别都很大。
指南一线还保留了化疗联合免疫的方案。数据显示，在淋巴结转移的病人中，化疗联合免疫可以和ADC联合免疫获得相近的生存，但如果有内脏转移，ADC联合免疫则明显更优。
问：直播间有患者提问，术前没做新辅助治疗，直接切了怎么办？这是不是涉及辅助治疗的问题？辅助治疗选择什么样的治疗模式比较好？
张海梁教授：辅助治疗这次没有太多新数据，但以往的辅助治疗还是有很大更新。对于已经做了膀胱全切的患者，要看术后病理结果，比如淋巴结有无转移、肌层侵犯深度、是否侵犯到膀胱外，以及TP53、HER2、PD-L1等指标，这些对辅助治疗有指导价值。
目前有两套有明确证据的方案：一是化疗，可降低约5%的死亡风险；二是术后辅助免疫治疗，能降低复发风险、延长总生存。但需注意，这些只是术后挽救性措施。如果没有做术前新辅助治疗，只做辅助治疗，获益不如做新辅助治疗大。所有证据都提示，做新辅助治疗的优势大于做辅助治疗，但如果新辅助没做、辅助做了，也比什么都不做要好。
所以手术以后，如果有深肌层浸润、淋巴结转移，或者其他不良预后因素（如TP53突变等），还是建议积极做辅助治疗，更好地控制肿瘤，避免复发和转移，进而延长总生存期。
问：本次指南在二线治疗中提到了将患者细分为"既往化疗失败"、"既往化疗联合免疫失败"和"既往 ADC 联合免疫失败"三种类型，这样细致的分层对患者的治疗将带来什么意义？
张海梁教授：这个问题是最近才出现的。以前只有化疗失败的患者；后来有了免疫治疗，就有了化疗失败和免疫失败；现在ADC也来了，越来越多患者ADC治疗后也会失败。大约20%的患者通过联合用药能长期控制，但80%会失效。
目前分三类人群：第一类是化疗一线失败（由于ADC不可及或不能用免疫，这部分人较少）；第二类是ADC联合免疫失败（刚出现，标准方案还未确定）；第三类是化疗联合免疫失败（五年前就有，已有数据支持用ADC单药、FGFR抑制剂或其他化疗）。
为什么要分层？因为一线用过的药二线基本不再用，要换其他类型。现在可用的药物有ADC、化疗、免疫治疗、靶向药等。总之，三类人群需分类治疗，根据一线失败的药物品种，在二线选用未用过的、有循证证据的药物。如果没有证据充分的药物，建议优先参加临床试验，因为很多新药都在试验中。
问：在肺癌中有钻石靶点的说法，这次指南更新也提到了Nectin-4靶点。什么是Nectin-4靶点吗？为什么它在尿路上皮癌中会被称为钻石靶点？选用这类ADC药物是否需要做基因检测或免疫组化去筛查这个靶点？
张海梁教授：肺癌和尿路上皮癌不一样。肺癌的靶点表达率有高有低，很多靶点只有少数病人表达，所以要做基因检测来分类治疗。但尿路上皮癌的Nectin-4靶点很特殊，它是一种促进肿瘤生长转移的粘附分子。在尿路上皮癌里，96%的病人都是高表达，接近100%。因此不需要专门去做Nectin-4的基因检测或免疫组化，做和不做区别不大，不影响用药效果。这就是为什么它被称为“钻石靶点”，没必要花钱去查。
但另一个靶点HER2最好要检测，因为HER2高表达（两个加号到三个加号）的人群大约60%，还有40%是低表达或不表达。通过免疫组化确认阳性后再用HER2的ADC药物，效果更好。当然，HER2低表达的患者也可以用，但疗效会差一些。
问：从围手术期到晚期，ADC联合免疫已全面入局尿路上皮癌的治疗，请结合具体临床案例谈谈使用Nectin-4这类ADC药物时，针对不同分期患者的治疗感受和经验？
张海梁教授：晚期病人用Nectin-4 ADC或其他ADC联合免疫治疗已经很普遍，效果确实更好。有些病人本来已失去手术机会、侵犯严重甚至全身扩散，用药后大约20%能长期维持无病状态——身上肿瘤基本消失，我在临床中也碰到过数位类似病例。
有些高龄病人做不了根治手术，只能争取保膀胱或保肾。有些病人肿瘤弥漫，单纯电切切不干净，用药后病灶全消失了；对于孤立肾的上尿路上皮癌（只剩一个肾脏），我积累了十几个病例，围手术期先用药物让肿瘤退缩，比如肾盂里肿瘤3cm缩小到1cm，再用激光消融，保住唯一肾脏，否则就要透析。ADC联合免疫确实为一些患者带来了新的可能——在我临床接触的患者中，有相当比例通过联合电切、放疗等综合治疗，最终成功做到了保肾或保膀胱。
ADC+免疫能获得非常好的局部和全身控制，大大延长生存、改善生活质量。这就是我们追求的新希望、新理念——不仅要活着，还要有质量地活着。
问：使用ADC药物，有些患者身体条件不好，是应该减量用，还是一开始就足量用更好？另外，药物的起效时间是多长？复查周期又该怎么安排？
张海梁教授：如果患者可以耐受，足剂量起始、足时长治疗，是确保ADC联合方案实现更好临床获益的基础。如Nectin-4 ADC在局部晚期/转移性尿路上皮癌治疗中以1.25 mg/kg足剂量起始静脉输注，30分钟输注完毕，能够为患者带来持续获益。
但对于体质较弱，尤其是老年或合并多种基础病的患者，更需重视药物副作用，参考化疗的经验，化疗损伤较大，首剂量一般不敢用足量，因为门诊治疗后病人很快回家，副作用主要在家中出现，家属监测可能不到位，比如忘了查血常规，等发现时白细胞已经很低，非常危险。所以首剂量可以考虑稍微小一点。
关于起效时间：有些患者用药第二天疼痛减轻，那是症状缓解，不代表肿瘤缩小。真正的影像学评估建议在治疗开始后8-12周（2-3个月）做第一次CT或核磁，看肿瘤是缩小、稳定还是进展。起效有快有慢，不要因为症状改善就过早复查，也不要因为没变化就灰心，规范复查周期很重要。
问：很多患者对价格比较敏感，也确实有一部分患者治疗后能达到完全缓解（CR），那这时是否可以降低治疗强度，减量甚至停药是否可行？
张海梁教授：完全缓解（CR）指肿瘤完全消失，以Nectin-4 ADC为例，在亚洲人群亚组中的CR率为41.1%[3]。这是最理想的治疗结果，但不代表永远不复发。数据显示，在坚持规范治疗的CR患者中，约74.3%在两年后仍能维持CR状态[4]，这表明“持续治疗”对于巩固疗效、延缓复发的重要意义；反过来讲，如果轻易停药，疾病在短期内复发的风险会非常高。因此，即使达到CR也需长期维持治疗，疗程越长，疗效越持久。
ADC联合免疫与化疗不同：化疗通常最多耐受6个周期，而ADC平均可耐受9-12个周期，能长期耐受的患者建议坚持维持治疗。若因副作用无法耐受（如手足麻木严重到握不住筷子、踩不了地），可停用ADC，但免疫药应继续使用；若是免疫副作用严重，则建议坚持单用ADC。如果两种副作用都很严重，只能先暂停治疗，待副作用完全消失后再恢复治疗。
结束语
张海梁教授最后总结道，今天分享了2026版《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》更新的核心内容，特别想强调两点：一是如果查出肌层浸润的膀胱癌，一定要先做术前新辅助治疗再手术，效果会好很多；二是ADC联合免疫治疗给了我们很多保留膀胱、保留肾脏的机会，有些患者用药后肿瘤完全消失，甚至避免了切膀胱。非常感谢这个时代有这么多好药，让尿路上皮癌有了新的希望。希望病友们面对疾病时不要慌张，按部就班，和医生一起选择最适合自己的方案。祝大家都能有质量、有尊严地长期生存！
张海梁 教授
复旦大学教授、主任医师、博士生导师
复旦大学附属华东医院泌尿外科主任
复旦大学克卿书院导师
上海市医学会泌尿外科专科分会委员
上海抗癌协会泌尿肿瘤专委会副主任委员
上海抗癌协会理事
CUA临床研究学组委员
CUDA上尿路尿路上皮癌学组委员
CSCO前列腺癌专委会委员
CSCO肾癌专委会委员
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会秘书长
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会委员
中国抗癌协会整合前列腺癌委员会委员
中国抗癌协会遗传肿瘤协作组委员
中国医疗保健国际交流促进会委员
Journal of the National Cancer Center 客座编辑
Phenommics、老年医学与保健、中华肿瘤杂志、肿瘤防治研究、现代泌尿外科杂志编委
以第一或通讯作者在 Molecular Cancer、European Urology、Nature Communications、Advanced Science、Cancer Research 等期刊发表 SCI论文 80 余篇，H-index 达 38，研究成果单篇最高他引 350 余次
参考文献
[1]Parminder Singh,Seth P. Lerner,Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab as Perioperative Therapy, New England Journal of Medicine, 0, 0, (2026).
[2]Matthew D. Galsky,et el. Neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin plus pembrolizumab for participants with muscle-invasive bladder cancer who are eligible for cisplatin: randomized, open-label, phase III KEYNOTE-B15 study (EV-304). J Clin Oncol. 2026
[3]Li JR, et al. Presentation. Presented at: the 22nd Urological Association of Asia Congress; August 14-17, 2025.
[4]Shilpa Gupta, et al. Presented at American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting. Abstract #4502
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