2025年，杨先生为母亲投保了一份中高端医疗保险，投保后半年被保险人突发疾病，先后辗转多家医院治疗，产生了将近50万的医疗费用（自费）。杨先生在母亲治疗结后向保险公司申请理赔，希望能用保险金缓解沉重的经济压力。
保险公司在审核后，以被保险人所患疾病属于“既往症”为由，拒绝承担赔付责任。保险公司认为此次出险情形不属于承保范围。
面对保险公司的拒赔决定，杨先生委托开尔律师事务所代理维权。开尔律师接手案件后，全面梳理了投保记录、就诊病历及理赔材料，围绕“既往症”的认定标准展开了深入论证：
开尔律师指出，保险公司主张的“既往症”缺乏明确的诊断依据，投保前并未有相关确诊记录或持续治疗史；
同时，开尔律师强调，保险公司在投保时未就“既往症”免责条款向投保人进行充分、明确的提示和说明，该条款依法不应对被保险人产生约束力。
在充分准备诉讼材料后，开尔律师代理客户向法院提起诉讼，要求保险公司承担保险责任。
案件审理过程中，经法院主持调解，双方自愿达成协议： 保险公司一次性支付保险金42万元，双方确认解除保险合同，再无其他争议。
本案以调解方式圆满结案，不仅为客户争取到了实实在在的理赔款，也有效避免了漫长诉讼带来的时间与精力消耗。
开尔律师凭借对保险条款的精准解读和扎实的证据组织，成功打破了保险公司“既往症”拒赔的壁垒，维护了投保人的合法权益。开尔律所始终秉持专业、高效的服务理念，致力于为每一位客户提供有力的法律支持。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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