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张波教授详解PCI术后残余风险的评估与干预策略

2026年5月28~31日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病学分会主办的第二十届东方心脏病学会议（OCC 2026）在上海世博中心隆重召开。本届大会以“开放、创新、合作”为主题，汇聚国内外心血管领域专家学者，共话学科前沿进展与临床实践热点。值此盛会，医学界心血管频道诚邀大连医科大学附属第一医院张波教授就“斑块管理、抗凝治疗与冠心病、PCI术后抗血小板治疗优化策略”话题进行学术分享。

精准识别：多模态影像工具结合，识别PCI术后易损斑块

张波教授开篇即指出，PCI术后，易损斑块仍是心血管事件的重要导火索[1]，因此术后对斑块性质的精准评估至关重要。

当前，侵入性影像学已形成互补格局：血管内超声（IVUS）可定量评估斑块负荷（PB）、最小管腔面积（MLA）及血管重塑，是衡量斑块体积变化的“金标准”；光学相干断层成像（OCT）分辨率高达10 μm，可识别薄帽纤维粥样斑块（TCFA）及巨噬细胞浸润；近红外光谱（NIRS）则通过脂质核心负荷指数（LCBI）定量评估斑块脂质含量，识别“黄色斑块”[1]。基于PROSPECT研究结果[2]，张波教授指出，高危斑块特点主要包括PB≥70%、MLA≤4.0 mm²、虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）证实的TCFA，具备上述特征者未来主要不良心血管事件（MACE）风险会增高约11倍。

张波教授强调，PCI术后随访应重点关注特定人群。结合中国指南，PCI术后随访应重点关注ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、冠状动脉多支病变及复杂病变患者，建议术后1个月、3个月、6个月甚至12个月进行门诊随访，此后每年随诊；对于无保护的左主干等特殊高危患者，指南也建议12个月复查造影 [3]。从病变性质角度，影像学提示支架边缘高危或非罪犯斑块易损的人群更应重视术后斑块评估。

在筛查工具选择上，不同评估工具扮演着不同角色。张波教授指出，冠状动脉钙化（CAC）评分可作为无症状中低危患者的优先评价工具，用于总体动脉粥样硬化负荷评估和风险沟通；对于钙化积分等于0但仍具有临床疑虑者，可加做颈动脉和股动脉超声以评估斑块性质和血流动力学状态；而血管内超声和OCT作为侵入性检查的代表，能够更精准地了解斑块特征，为早期干预打下基础[4]。

主动防御：术后他汀促进斑块稳定，从组织学假设到影像验证

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是衡量和干预不稳定斑块的重要靶点。近年来，他汀类药物稳定易损斑块的作用已从组织学假设走向影像学验证。

在合并心房颤动、左室血栓或既往静脉血栓栓塞（VTE）的复杂患者中，缺血与出血风险的平衡尤为棘手。张波教授分析，这类患者PCI术后面临“双重血栓的困境”：一方面，支架植入后因内皮损伤和机械刺激，冠脉存在局部血栓形成风险；另一方面，患者本身存在血流动力学异常，也会增加血栓形成风险[5]。近年来，他汀治疗已成为PCI术后血脂管理的重要方法。

颈动脉内膜中层厚度（CIMT）是经充分验证的动脉粥样硬化评估指标，在METEOR-China研究中[5]，相比基线，瑞舒伐他汀组患者LDL-C降幅为35.9%，与安慰剂组相比瑞舒伐他汀能显著延缓 CIMT 的进展[6]。此外，纤维帽厚度也是评估斑块稳定型的重要指标，EASY-FIT研究中，阿托伐他汀（20mg/d）治疗组患者期间纤维帽厚度显著增大，表明他汀治疗有助于实现斑块稳定[7]。

2019年ESC指南建议，对于大多数接受PCI的房颤患者，应优先选择双联抗血小板治疗而非三联抗栓治疗，尤其是出院之后；仅建议对血栓风险较高的患者短期内使用三联抗栓方案，疗程一般不超过一个月[5]。《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》[3]明确指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠状动脉以及全身动脉粥样硬化病变产生和进展的重要原因。急性冠脉综合征（ACS）或慢性冠脉综合征（CCS）患者PCI术后，无论LDL-C基线水平如何，都应常规给予强化降脂治疗并达标维持。首选他汀类药物，不耐受或应用常规剂量仍不能达标时可联合应用依折麦布，仍不达标或疑有家族性高胆固醇血症的患者可使用前蛋白转化酶-枯草溶菌9（PCSK9）抑制剂。

动态平衡：抗栓做“减法”，降脂做“加法”

PCI术后患者尽管成功实现了血运重建，但残余心血管风险仍是临床面临的重大挑战。对于预防心血管事件而言，应当更加关注缺血，还是更加关注斑块呢？基于这个话题，张波教授认为，应从机制层面剖析降脂与抗栓的协同关系。

张波教授指出，降血脂治疗更概括为上游的稳定斑块，而抗栓治疗作用于下游；抗栓治疗在急性期非常重要，但早期强化后是一个“减法”的过程；降血脂治疗则是一个长期要做“加法”的过程。两者协同才能达到最大化降低PCI术后长期心血管风险的效果。尤其在做“加法”方面，张波教授着重强调：“PCI术后强化他汀可以进一步填补抗栓治疗降阶后的防护缺口，让斑块更稳定，更不容易发生心脏事件。”

张波教授提出，理想的PCI术后长期管理应整合分层抗栓与强化降脂两条主线——术后即刻启动强化降脂治疗是合适的，目标是使LDL-C进一步下降；若确实未达到目标，可联合非他汀治疗方案[3]，与此同时，可根据缺血与出血风险，制定个体化的抗栓治疗方案。

总结：他汀作为基石，随访评估与个体化策略并重

张波教授强调，PCI术后的长期随访中，斑块评估仍具有重要价值。通过血管内超声或OCT评估斑块动态变化，或针对非梗死血管、非靶病变进行影像学评估，可为患者后期设定精准的个体化抗栓和降脂治疗策略提供重要帮助，从而最大化降低PCI术后长期心血管风险。

在降脂治疗的药物选择上，张波教授强调：“尽管目前PCSK9单抗等降血脂药物已经开始广泛应用，但他汀作为降脂治疗的基石药物的地位，没有改变”。以他汀为基础的治疗方案，其意义不仅在于促进血脂达标，更在于稳定易损斑块。因此，无论PCI术后管理策略如何演变，他汀治疗始终是PCI术后长期管理的基石。

专家简介

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张波教授

  • 主任医师，教授，博士生导师

  • 辽宁省“兴辽英才计划”领军医学名家

  • 中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员

  • 中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员

  • 中国医师协会心血管内科分会血栓防治专业委员会委员

  • 中国老年医学学会心血管分会常委

  • 辽宁省老年医学学会心血管病分会主任委员

  • 大连市医学会心血管病学专科分会副主任委员

  • 中华心血管病杂志、中华医学杂志通讯编委

本文受访专家：张波教授
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审批编码：CN-185398 过期日期：2026-09-30

参考文献：

1.Alperi A, Antuna P, Almendárez M, et al. Perspectives in the Diagnosis, Clinical Impact, and Management of the Vulnerable Plaque. J Clin Med. 2025;14(5):1539. Published 2025 Feb 25. doi:10.3390/jcm14051539

2.Montarello NJ, Nelson AJ, Verjans J, Nicholls SJ, Psaltis PJ. The role of intracoronary imaging in translational research. Cardiovasc Diagn Ther. 2020;10(5):1480-1507. doi:10.21037/cdt-20-1

3.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）[J]. 中华心血管病杂志,2025,53(7):717-745.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20250422-00302.

4.中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识[J]. 中华心血管病杂志（网络版）,2022,05(1):1-13. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.

5.Almur O, Emran B, Milhem F, et al. Controversies in Antithrombotic Therapy for Patients With Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Literature Review. Clin Med Insights Cardiol. 2025;19:11795468251361209. Published 2025 Aug 30. doi:10.1177/11795468251361209

6.Zheng H, Li H, Wang Y, et al. Rosuvastatin Slows Progression of Carotid Intima-Media Thickness: The METEOR-China Randomized Controlled Study. Stroke. 2022;53(10):3004-3013. doi:10.1161/STROKEAHA.120.031877

7.Komukai K, Kubo T, Kitabata H, et al. Effect of atorvastatin therapy on fibrous cap thickness in coronary atherosclerotic plaque as assessed by optical coherence tomography: the EASY-FIT study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2207-2217. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.045

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