*仅供医学专业人士阅读参考
双病例复盘ADC临床应用难点、误区与规范化管理方案
撰文：常远
截至目前，我国已有多款抗体药物偶联物（ADC）获批用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等恶性肿瘤。然而，其独特的结构和作用机制也带来了异于传统化疗的不良反应谱。本文以两个截然不同的病例为引，并基于最新中国指南与共识，系统梳理ADC的规范化应用及不良反应防治策略，供临床参考。
【病例1】绝处逢生：ADC逆转多线治疗失败的铂耐药卵巢癌
患者女，46岁，2016年确诊双侧卵巢高级别浆液性腺癌（Ⅲc期），历经肿瘤细胞减灭术、紫杉醇+卡铂化疗、吉西他滨+顺铂+贝伐珠单抗、白蛋白紫杉醇+奈达铂、奥拉帕利维持、腹膜后淋巴结放疗、伊立替康+顺铂等多线治疗后，2023年9月评估为铂耐药复发，肝内多发转移、肝门部淋巴结肿大。
患者肿瘤组织间皮素检测呈强阳性，自愿参加新型间皮素靶向ADC药物临床试验。治疗4个周期后，肝转移灶和肝门部淋巴结明显缩小，骨转移范围缩小，达到部分缓解 [1] 。
【病例2】险象环生：ADC治疗遭遇多重不良反应
患者男，67岁，胰腺癌肝转移，历经FOLFIRINOX、FOLFIRI、AG方案多线化疗后耐药，入组ADC临床试验。
患者用药后相继出现周围神经病变进行性加重（疼痛评分从1分升至4分，影响睡眠及日常活动）、眼部不良反应（结膜炎、视力重度下降、角膜溃疡，达到3级）、转氨酶升高（谷丙转氨酶98 U/L、谷草转氨酶67 U/L）及空腹血糖升高（12.04 mmol/L）。经对症治疗、中断给药后部分指标恢复，但周围神经病变仍轻度限制日常生活 [2] 。
ADC由单克隆抗体通过连接子偶联细胞毒性有效载荷构成，兼具靶向治疗的选择性与化疗的强效杀伤作用 [3] 。同样的ADC，为何在不同患者身上呈现出“天壤之别”的结局？这恰恰揭示了ADC治疗的核心命题：疗效与安全的精准平衡。
一、ADC的规范应用
1. 明确适应证与靶点检测
不同类型ADC靶向不同抗原，临床应用前应根据肿瘤类型和靶点表达状态进行精准筛选。
乳腺癌：针对人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌，恩美曲妥珠单抗和德曲妥珠单抗需检测HER2表达水平（免疫组化或荧光原位杂交）；德曲妥珠单抗还可用于HER2低表达（免疫组化1+或免疫组化2+/原位杂交阴性）乳腺癌 [4] 。
戈沙妥珠单抗和芦康沙妥珠单抗靶向滋养层细胞表面抗原2（TROP2），用于三阴性乳腺癌和激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌，目前不强制要求检测TROP2表达 [5,6] 。
卵巢癌：间皮素（MSLN）在卵巢癌中表达率达60%～65%，在高级别浆液性癌中可达97%，靶向间皮素的ADC（如RC88、anetumab ravtansine）在铂耐药患者中显示出抗肿瘤活性，建议用药前检测间皮素表达。
肺癌：针对HER2突变的非小细胞肺癌，德曲妥珠单抗和瑞康曲妥珠单抗已获批适应证，需通过基因检测确认HER2突变状态。
靶向TROP2的芦康沙妥珠单抗获批用于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性且经EGFR-酪氨酸激酶抑制剂和含铂化疗后进展的非鳞状非小细胞肺癌，德达博妥单抗获批用于EGFR突变型非小细胞肺癌，目前均不强制检测TROP2表达 。靶向间质上皮转化因子（c-Met）的维汀-特立妥珠单抗需检测c-Met蛋白过表达。
血液系统肿瘤：靶向CD30的维布妥昔单抗用于经典型霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤，需通过免疫组化确认CD30阳性（推荐≥10%肿瘤细胞表达） 。靶向CD79b的维泊妥珠单抗用于弥漫大B细胞淋巴瘤，CD79b在绝大多数B细胞淋巴瘤中高表达，常规无需单独检测 [7] 。
靶向CD33的吉妥珠单抗用于急性髓系白血病，需检测CD33阳性；靶向CD22的奥加伊妥珠单抗用于前体B细胞急性淋巴细胞白血病，需检测CD22表达 [8] 。
临床医师应在治疗前获取患者肿瘤组织的靶点检测结果，避免盲目用药。
2. 剂量方案与给药管理
ADC的剂量需严格按照药品说明书执行，不可随意增减。表1列举了国内常见ADC的推荐剂量方案。
表1 国内常见ADC推荐剂量方案[4-6]
输注过程中应严密监测输液相关反应。首次输注建议延长输注时间（如德曲妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗首次输注>90分钟），如耐受良好后续可缩短 。戈沙妥珠单抗每次输注前推荐预防性使用退热药、抗组胺药。
二、ADC相关不良反应的防治策略
ADC相关不良反应的发生机制包括靶点依赖性（正常组织表达靶抗原）和非靶点依赖性（连接子不稳定致载荷提前释放、非特异性内吞、旁观者效应等）两大途径 [2,7] 。
1. 间质性肺病/非感染性肺炎——需特别关注
间质性肺病（ILD）是部分ADC需高度警惕的不良反应，德曲妥珠单抗相关ILD发生率约9%～13.6%，其中3～4级约0.5%～2.2%，有致死病例报告。 德达博妥单抗在肺癌临床中ILD/肺炎发生率为6.8%，其中≥3级为2.5%。
防治策略[4,5]：
1级（无症状）：暂停给药，密切监测，可考虑使用糖皮质激素（如泼尼松≥0.5 mg/kg/d），28天内缓解可原剂量恢复，超过28天需降低1个剂量水平；
2级及以上：永久停药，立即启动糖皮质激素治疗（如甲泼尼龙1～2 mg/kg/d或等效剂量），疗程至少14天，后逐渐减量（≥4周）。
2. 血液学不良反应
血液学不良反应是ADC最常见的不良反应之一，不同药物发生率差异显著。
中性粒细胞减少：戈沙妥珠单抗和芦康沙妥珠单抗的发生率较高，≥3级发生率分别为49%～61%和31.1% [5,6] 。戈沙妥珠单抗的中性粒细胞减少与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1A1（UGT1A1）基因多态性相关，纯合子患者风险更高 [6] 。
防治策略：
建议每次给药前监测血常规，发热性中性粒细胞减少高危患者可预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF） [7,8] 。
血小板减少：恩美曲妥珠单抗治疗患者中血小板减少发生率较高（≥3级约6%～15%），亚洲人群风险更高 [3] 。表2总结了血小板减少的分级管理策略。
表2 ADC相关血小板减少的分级管理 [3,4]
3. 眼部不良反应
眼部不良反应在以德达博妥单抗、恩美曲妥珠单抗、索米妥昔单抗等为代表的部分ADC中发生率较高。德达博妥单抗的眼部不良反应总体发生率约40%，以干眼症（21.7%）、角膜炎（14.4%）为主，多为1～2级 [9] 。病例2中的患者即出现了3级角膜溃疡，导致治疗中断。
防治策略[9]：
预防：治疗期间每日使用不含防腐剂的人工泪液（至少4次），避免佩戴隐形眼镜；
1级：维持原剂量，使用人工泪液；
2级：暂停给药，眼科评估，恢复至≤1级后原剂量恢复；
3级：暂停给药，眼科评估，恢复后降低1个剂量水平；
4级：永久停药。
4. 周围神经病变
周围神经病变在以单甲基奥瑞他汀E（MMAE）为载荷的ADC（如维布妥昔单抗、维迪西妥单抗）中较为突出。病例2的患者既往使用过奥沙利铂、紫杉醇等具有神经毒性的药物，再次接受MMAE类ADC后神经病变显著加重 [2] 。
防治策略[7,8]：
1～2级：对症处理，可使用B族维生素、度洛西汀（神经痛）；
3级：暂停给药，恢复至≤2级后降低剂量；
4级：永久停药。
5. 消化道不良反应
恶心、呕吐和腹泻常见。戈沙妥珠单抗的腹泻发生率高达59%～63%，其中3～4级约9%～11%，说明书设有黑框警告 [6] 。
防治策略：
迟发型腹泻可给予洛哌丁胺（首剂4 mg，后每次腹泻或每2～4小时2 mg，每日最大16 mg），效果不佳者可考虑奥曲肽 [4] 。
三、全程化管理与患者教育
ADC的安全应用需贯穿“治疗前评估—治疗中监测—治疗后随访”全程。
治疗前：评估靶点表达、基线血常规、肝肾功能、心脏功能（针对HER2靶点药物）、肺部影像学（针对高ILD风险药物）、眼科基线检查（针对眼科高风险药物）。
治疗中：每次给药前复查血常规、肝肾功能，定期监测影像学和症状体征。
患者教育：告知可能的不良反应及自我识别方法，如出现呼吸困难、咳嗽、视力改变、新发或加重的肢体麻木疼痛等，需及时就医 [7] 。
结语
ADC正在重塑多种恶性肿瘤的治疗格局。病例1展示了其在铂耐药卵巢癌中的明确疗效，病例2则警示我们不良反应的复杂性与严重性。规范应用、早期识别、分级管理、多学科协作——这是确保ADC“精准打击”的同时筑牢“安全防线”的核心策略。唯有如此，方能使更多患者从这一创新型抗肿瘤药物中真正获益。
参考文献：
[1] 殷姿，邓丽萍，周凡，等. 新型抗体偶联药物治疗多线治疗后进展的铂耐药性卵巢癌1例及文献复习[J]. 中国肿瘤生物治疗杂志，2025，32(1)：115-118.
[2] 谢洪梅，钱火连，杨蒙蒙，等. 1例晚期胰腺癌患者使用抗体偶联药物致不良反应并文献分析[J]. 中国新药杂志，2026，35(2)：220-224.
[3] 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会，国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，等. ADC治疗恶性肿瘤临床应用专家共识（2020版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2021，13(1)：1-15.
[4] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专业委员会. 乳腺癌ADC不良反应管理指南（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志，2026，48(3)：325-344.
[5] 中国抗癌协会非小细胞肺癌专业委员会，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. 靶向TROP2的ADC应用于非小细胞肺癌的专家共识（2026版）[J]. 中华肿瘤杂志，2026，48(3)：359-374.
[6] 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组，中国抗癌协会国际医疗交流分会. 中国乳腺癌ADC安全性管理专家共识[J]. 中华肿瘤杂志，2022，44(9)：913-927.
[7] 中国老年保健协会胸部肿瘤精准治疗分会专业委员会. ADC治疗肺癌不良反应多学科管理专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志，2026，48(6)：703-723.
[8] 中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会，中国临床肿瘤学会白血病专家委员会. ADC治疗血液系统恶性肿瘤临床应用指导原则（2023年版）[J]. 白血病·淋巴瘤，2024，33(1)：12-19.
[9] ADC实体瘤治疗中眼部不良反应管理专家共识专家组. ADC实体瘤治疗中眼部不良反应管理专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志，2026，48(3)：388-399.
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴