*仅供医学专业人士阅读参考
发现斑块即应干预，让降脂治疗关口前移。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民死亡的主要原因之一，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化斑块形成与进展的核心致病因素[1]。临床上，不少患者在首次心血管事件发生时，体内已存在广泛的动脉粥样硬化斑块，提示当前干预时机仍然偏晚，早期识别与早期干预亟待加强。
在第二十届东方心脏病学会议（OCC 2026）召开之际，首都医科大学附属北京同仁医院史旭波教授围绕“早期识别斑块、尽早启动血脂治疗及提升公众认知”这一主题接受专访，结合临床实践，分享了亚临床动脉粥样硬化的干预靶点、筛查路径与公众教育的思考，为推动ASCVD防线前移提供了重要参考。
从“推测风险”到“看见斑块”
亚临床动脉粥样硬化亦应尽早干预
史旭波教授介绍，20世纪五六十年代，动脉粥样硬化疾病已成为欧美国家人群死亡的主要原因，但当时缺乏超声、冠状动脉造影、CT等检查手段，临床难以在患者生前发现病变[2]。流行病学专家在大型队列研究中发现，合并糖尿病、高血压、高脂血症或吸烟的人群，发生心脑血管事件的风险明显升高，由此奠定了传统危险分层的基础[2]，并推动了心血管领域治疗的个体化。
随着影像学手段日益丰富，临床已可便捷地探测斑块是否存在。史旭波教授指出，危险分层用于推测未来发生血管事件的风险，而斑块是事件发生的必经阶段——患者往往先有斑块，才会出现心肌梗死或脑梗死等斑块相关事件。既往研究显示，美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）的PCE评分与PREVENT评分可能漏判约三分之一有价值的患者[3]；部分被评为低危的人群，经检测后仍可发现已存在斑块。因此，斑块检测可弥补危险分层在个体层面的偏差。
“动脉粥样硬化一旦产生，就是一种疾病。斑块是否引发事件，与斑块大小、狭窄程度关系较小，更多取决于斑块自身的性质。”史旭波教授强调，一个狭窄程度不重的亚临床斑块，若发生斑块内出血等不稳定情况，同样可能导致致死或致残事件[4]。基于这一认识，他认为亚临床动脉粥样硬化即属于动脉粥样硬化性疾病，一旦发现斑块即应尽早干预，控制危险因素、尤其是降低胆固醇。
关于干预力度，史旭波教授介绍了以斑块为基础的分层思路：仅发现斑块而无传统危险因素（“三高”、吸烟、早发冠心病家族史）者，建议将LDL-C降至2.6 mmol/L；合并任一传统危险因素者，降至1.8 mmol/L；斑块狭窄程度较重（≥50%）者，可等同于ASCVD管理，降至1.4 mmol/L；若已达1.4 mmol/L仍发生新发事件，则进一步降至1.0 mmol/L[5]。他透露，国内相关专家共识已在制定中。在降脂药物方面，他表示他汀类药物凭借充分的循证证据、良好的安全性与可及性，仍是降胆固醇治疗的基石药物；多项研究对他汀类药物在抑制斑块进展、促进斑块稳定方面进行了探索[6-9]，可为临床决策提供依据。
践行“早、强、长、稳”原则
他汀类药物助力LDL-C早期达标
谈及动脉粥样硬化的发生机制，史旭波教授解释，饮食结构改变与能量摄入过剩会使循环中脂蛋白颗粒、尤其是LDL颗粒明显升高，过量颗粒进入血管壁内皮下间隙并堆积。机体的胆固醇逆向转运与排泄体系存在饱和上限，当沉积超过其处理能力时，便在血管壁形成斑块[10]。因此，只要能降低循环中脂蛋白颗粒、尤其是LDL颗粒的浓度，就有助于实现临床获益。
2025年《泛血管疾病患者血脂管理专家共识》提出“早、强、长、稳”的降脂治疗原则[11]。史旭波教授认为，这一原则为临床实践提供了清晰的行动方向：早筛查、早启动、早达标以减少胆固醇累积暴露；对相关患者采用强化降脂策略；追求长期达标而非短期获益；治疗启动后保持稳定，避免随意停药或换药引起血脂波动。
在他汀类药物的选择上，史旭波教授表示：“在保证安全性的基础上，单药降脂力度更强是临床追求的重要目标。”STELLAR研究显示，中等剂量瑞舒伐他汀（10 mg/d）治疗可使53%的患者LDL-C达标［<100 mg/dl（<2.6 mmol/L）］[8]；一项纳入高危人群的研究显示，阿托伐他汀10 mg/d治疗12周时，达到目标的患者比例约为25.6%[9]。他补充，他汀类药物总体安全性良好，不良反应发生率较低，且多为轻度、一过性。
新药不断涌现
他汀基石地位在“联合降脂”时代被进一步巩固
在前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等新型降脂药物不断涌现、临床日益强调“尽早联合”的背景下，史旭波教授认为，他汀的基石地位并未被动摇，而是在“联合降脂”时代被进一步巩固与重新定义。从循证证据看，IMPROVE-IT、FOURIER及ODYSSEY等研究均以他汀为治疗平台，证实在他汀基础上联合其他降脂药物可进一步降低主要不良心血管事件（MACE）风险[12-14]，他汀仍是这一证据链中重要的组成部分。
从安全性看，史旭波教授介绍，人群中约2%的人服用他汀后可能出现一过性肝酶异常，其中发生明确肝脏损伤的概率约为十万分之一，横纹肌溶解的发生率更低[10]。他同时指出，部分患者可能不耐受他汀，或需将LDL-C降至1.0 mmol/L甚至更低，单一他汀难以达标，此时可联合其他降脂药物作为补充。
“可及性与卫生经济学层面，经典他汀口服便利、医保覆盖广泛、长期治疗成本较低，适合大规模慢病管理。”史旭波教授表示，对绝大多数患者，中等强度他汀仍是起始首选；对超高危患者，尽早联合PCSK9抑制剂是“强化”而非“替代”，二者关系应是协同增效。在可预见的较长时间内，他汀仍将是降脂治疗的基石药物。
破解“服药率偏低”痛点
以斑块筛查与公众教育推动防线前移
史旭波教授指出，提升公众对血脂异常及早期干预的认知，是当前动脉粥样硬化防治的痛点之一。据其团队此前的分析估算，我国约有1.8亿至2亿人群适合接受适当的他汀治疗，而真实世界中实际接受治疗的人数不足2000万[10]。与此同时，我国每年因动脉粥样硬化相关疾病导致的死亡约250万例，明显高于肿瘤等疾病[10]。
他分析，对于已发生ASCVD的人群，他汀类药物的使用比例相对较高；而在ASCVD发生之前的庞大人群中，是否用药取决于危险分层，准确分层需结合年龄与多项危险因素评分，在有限的门诊时间内较难快速完成，成为现实中的操作难点。
针对这一难点，史旭波教授提出以亚临床动脉粥样硬化为切入点的思路。他介绍，国内有斑块的人群估计在1.5亿至2亿左右，斑块从形成到引发事件往往经历较长的潜伏期，若能及早发现，便有机会避免其走向终点事件。“用斑块来分层非常简洁：没有危险因素降到2.6 mmol/L，有危险因素降到1.8 mmol/L，严重狭窄降到1.4 mmol/L，医生几分钟就能记住并用于判断。”
作为中国胆固醇教育计划（CCEP）的核心成员，史旭波教授建议从两方面入手：一方面向医生推广简洁的斑块分层标准；另一方面动员公众主动参与斑块筛查。他提到，我国每年接受常规体检的人群已达数亿，建议体检机构将斑块筛查纳入常规项目，并配合开展大众教育。他期望未来5至10年，通过从三甲医院到社区、乡镇逐步建立斑块筛查与管理网络，使适宜人群的服药比例由目前的约10%提升至40%，从而减少动脉粥样硬化导致的死亡事件。
超声、CAC评分、机会性钙化报告
构建适合中国国情的分层筛查路径
在筛查手段方面，史旭波教授介绍，超声是较为简便的方式，颈动脉超声已较为成熟。若同时检查颈动脉、锁骨下动脉与下肢动脉，外周动脉粥样硬化的检出率可提高至60%～70%[5]。但普通超声难以发现冠状动脉斑块，需要其他手段予以补充。
对此，史旭波教授推荐两种方式。其一是标准冠状动脉钙化积分（CAC），通过心电图门控的非增强胸部CT计算钙化积分，无需造影剂、无创伤。他介绍，无症状人群中钙化积分1分以上者几乎均存在冠状动脉斑块，而评分为0分者存在斑块的可能性约为7%[15]。其二是机会性冠状动脉钙化评分，即利用因筛查肺结节等原因所做的普通肺部CT，同样可观察到冠状动脉钙化。他提到，去年我国约有1.5亿以上人群接受了肺部CT检查，这一方式无需增加新的检查或额外费用，便可发现较多冠状动脉粥样硬化患者。
“将来我们会主推三个筛查手段：普通超声、标准冠状动脉钙化积分，以及普通体检肺CT的机会性钙化报告。”史旭波教授表示，相关专家共识将进一步明确普通肺CT发现钙化后的报告规范，并根据钙化数量与范围区分低危、中危与高危。他认为，随着这一体系逐步完善，多数亚临床动脉粥样硬化患者有望被早期发现，我国在ASCVD发生之前的整体筛查体系也将逐步建立。
结语
从“推测风险”到“看见斑块”，从“被动应对”到“主动筛查”，史旭波教授的分享展现了动脉粥样硬化防治关口前移的清晰路径。他汀类药物作为降脂治疗的基石，与“早、强、长、稳”的治疗原则相契合；而以斑块筛查与公众教育为抓手的防治网络建设，则有望让更多高危人群在事件发生之前获得规范管理，为我国ASCVD防治提供新的实践思路。
专家简介
史旭波 教授
主任医师，教授，研究生导师
首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心副主任
中国微循环学会血栓防治专家委员会主任委员
中国医促会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会秘书长
中国胆固醇教育计划（CCEP）秘书长
国家卫计委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专委会委员
中国医促会重症委员会常委
中国医师协会血栓防治委员会委员
中华预防医学会抗栓协作组委员
中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会委员兼秘书长
北京医学会心血管病分会青年委员会秘书长
北京医学会心血管病分会血栓学组副组长
中国康复医学会心血管病专业委员会委员
中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会委员
担任Journal of the American College of Cardiology（JACC）杂志中文版等多个杂志的编委
本文受访专家：史旭波教授
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。这些资料可能含有未经许可的产品／适应症的信息，阿斯利康公司不建议您将产品用于未经许可的适应症。
审批编码：CN-185394 过期日期：2026-09-30
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志，2023，51(3): 221-255.
[2] Zhang TJ, Xu JB, Huang G. [The classical paragon of medical research: 70-year legacy of the Framingham heart study]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48(9):805-810.
[3] Blaha MJ, et al. Coronary Artery Calcium Score as a Graded Decision Tool. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16(10):1645-1657.
[4] Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the Vulnerable Plaque. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8 Suppl):C13-C18.
[5] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识[J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5:e1000123(2022-08-13).
[6] Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography. Circulation. 2008;117(19):2458-2466.
[7] Zheng H, Li H, Wang Y, et al. Rosuvastatin Slows Progression of Carotid Intima-Media Thickness: The METEOR-China Randomized Controlled Study. Stroke. 2022;53(10):3004-3013.
[8] McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, et al. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):689-698.
[9] Kim JB, Song WH, Park JS, et al. A randomized, open-label, parallel, multi-center Phase IV study to compare the efficacy and safety of atorvastatin 10 and 20 mg in high-risk Asian patients with hypercholesterolemia. PLoS One. 2021;16(1):e0245481.
[10] 刘明波, 何新叶, 杨晓红, 等.《中国心血管健康与疾病报告2024》要点解读[J]. 临床心血管病杂志，2025，41(7):492-511.
[11] 中国卒中学会. 泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志，2026，106(06): 504-522.
[12] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.
[13] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
[14] Schwartz GG, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.
[15] Coronary artery calcium scoring: an evidence-based guide for primary care physicians (Review). J Intern Med. 2021;289:309-324.
医学界心血管领域交流群正式开放！
加入我们吧！
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴