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舌根部巨大肿瘤切除术后拔管心搏骤停一例
王恒跃 范晓华 王春 翟蓉 薄禄龙
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）麻醉科
通信作者：薄禄龙
Email:barbo@sumu.edu.cn
患者，男，56岁，171 cm，65 kg，ASA Ⅱ级，因“发音改变伴无力7年余”入院。患者自述偶有吸气性呼吸困难，夜间睡眠时打鼾，发音中断易疲劳。查体：无明显胸闷、呼吸困难等上呼吸道梗阻症状，双肺呼吸音清，心律齐。改良Mallampati Ⅱ级，张口度>3指，头颈活动度好，甲颏间距6.5 cm。上唇咬合试验Ⅱ级，无缺齿、义齿或松动牙齿。术前肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。颈部增强MRI：喉咽壁增厚管腔狭窄，舌根部肿物大小约57 mm×41 mm×49 mm（图1）。术前诊断：语音障碍、舌根部肿瘤。拟在气管插管全身麻醉下行“舌根部肿瘤切除、喉功能重建术”。
患者入室后平卧并予心电监测，HR 85次/分，BP 143/74 mmHg，RR 14次/分，SpO2 97%，无呼吸困难。综合评估肿块位置、大小及气道情况后，决定实施经鼻清醒气管插管。泵注右美托咪定0.067 μg·kg-1·min-1，15 min后，以环甲膜中点为进针点，将5 ml注射器与20号套管针连接，边进针边回抽，当回抽为空气且通畅时，取出套管针芯后，给予2%利多卡因3 ml。经喉麻管对口咽部喷洒2%利多卡因3 ml，对通气较好的左侧鼻孔间断滴注呋麻滴鼻液3滴/次，共2次，沿下鼻道方向置入可视插管软镜，在寻找声门过程中采用“Spray-as-you-go”方法使用2%利多卡因共5 ml进行沿途和声门处表面麻醉。表面麻醉完成后，右美托咪定输注速度改为0.007 μg·kg-1·min-1。将6.5号加强型气管导管套于可视插管软镜后，经下鼻道到达口咽并通过声门，轻柔顺畅置入气管导管，固定深度为26 cm，经可视插管软镜确认气管插管位置良好。患者在清醒插管过程中配合良好，镇静Ramsay评分3～4分。随后顺序给予瑞马唑仑5 mg、丙泊酚130 mg、舒芬太尼20 μg及罗库溴铵40 mg。麻醉维持：吸入2.5%～3%七氟醚，间断给予舒芬太尼5 μg、罗库溴铵10 mg。耳鼻咽喉科医师在支撑喉镜下，窥见舌根部淋巴组织重度增生，舌后气道狭窄，低温等离子辅助下沿舌根增生组织将肿块切除双极电凝止血。深面切取数块组织后对创面局部止血。手术时间170 min，术中共输入晶体液1 500 ml。手术结束后给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg进行拮抗。术后10 min，患者清醒，一线麻醉科医师拔除气管导管，拔除后5 min患者呼吸困难，SpO2逐渐下降，最低至50%。二线麻醉科医师到场，置入口咽通气道，面罩加压通气困难；耳鼻咽喉科医师紧急气切，气切过程中患者心搏骤停，立即行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR），给予肾上腺素0.1 mg，患者心跳恢复，经气切口置入7号气管导管，套囊充气后，手控通气，SpO2上升至94%，继续给予肾上腺素0.1 mg，桡动脉穿刺，HR 76次/分，BP 189/92 mmHg。听诊双肺大量啰音，考虑术后和气切过程中有血液误吸，遂请呼吸内科医师行电子支气管镜检查，发现支气管中有大量血液，遂行血液和分泌物清理。清理后，双肺啰音消失，SpO2上升至99%。将患者送至ICU，次日顺利拔除气切口处的气管导管，置入金属气切套管，转至普通病房。切除肿块病理为慢性炎伴黏膜糜烂伴间质淋巴、浆细胞浸润。1周后气切口封堵，患者顺利出院。
讨论舌根部肿瘤位置特殊，使气道管理面临诸多困难，术后拔管更是具有较高风险，本例患者出现的心搏骤停事件教训深刻。舌根部肿瘤切除术后，局部组织出现水肿等反应，导致气道空间进一步狭窄。本病例中，一线麻醉科医师对患者术后气道梗阻的风险估计不足，拔除气管导管后，气道迅速出现问题，引发呼吸困难、氧饱和度下降，是导致心搏骤停的直接原因之一。拔管操作及随后的呼吸困难等情况，会使患者产生强烈应激反应，进而可能诱发严重心律失常，影响心脏功能，增加心搏骤停的风险［1］。此外，手术创面及气切过程中的血液等物质，有可能被误吸入肺部。本例患者在气切后发现支气管中有大量血液，误吸可导致肺部气体交换障碍，引起低氧血症，进而影响心脏功能，也是心搏骤停的潜在危险因素。
麻醉科医师舌根部巨大肿瘤患者术后气道管理的复杂性和高风险性缺乏足够认识，未充分考虑到术后舌根部水肿等因素对气道的影响，在患者未达到最佳拔管条件时就拔除气管导管，是导致本次事件的关键因素。再者，拔管前未严格按照困难气道拔管的建议进行全面评估，缺乏预先制定的详细拔管和后续气道管理策略。本例舌根部巨大肿瘤困难气道患者，不但有困难气管插管问题，同时存在困难拔管难题。手术前应充分进行多学科讨论，建立相关气管插管和拔管策略。2022年ASA发布的困难气道指南［2］对困难气道拔管给出详细建议：（1）延迟拔管，患者术后可转至ICU，由ICU医师根据患者具体情况，包括舌根部水肿消退情况、意识状态及各项生理指标等，在准备充分的基础上尝试进行延迟拔管；（2）使用气道交换导管进行可逆拔管，在拔管过程中置入合适的交换导管，并在PACU进行长时间观察，同时床旁备好经交换导管再次气管插管所需的物品，以便在出现问题时能够快速进行再次插管；（3）建立外科气道，与外科医师充分沟通，提前评估患者气管切开的风险和益处，必要时在手术结束后直接行气管切开术，这是最安全的拔管策略之一。
综上所述，舌根部肿瘤患者的气道管理至关重要，需要从各个环节进行优化和完善，通过提高医护人员的专业素养、规范操作流程、加强多学科协作以及强化质量控制等系统管理措施，来最大程度地避免术后拔管等操作导致的不良事件发生，保障患者的安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.02.023
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