奥一新闻注意到，福田区应急管理局官网于近日公布了一则《福田梅林某工程“2·13”一般机械伤害事故调查报告》（以下称“调查报告”），通报显示该调查报告已经区政府批复，并予以公示。奥一新闻记者了解到，该事故为一般机械伤害事故，1人死亡，造成直接经济损失165万元。
图源：福田区应急管理局官网
记者发现，福田局应急管理局先前曾披露该起事故的整改措施落实评估报告，报告中显示，2023年2月13日14时25分许，福田区梅林街道市公安局办案中心及涉案物品管理中心项目管线迁改工程电气、给排水、通信专业工程发生一起一般机械伤害事故，造成工人王某明受伤，伤者经送往北大医院抢救无效后宣布死亡。
涉事项目总承包施工单位为中国建筑第六工程局有限公司、监理单位为深圳市华西建设工程管理有限公司、代建单位为华润置地城市运营管理(深圳)有限公司、事发单位为深圳市远臻机电工程有限公司。
事发经过
钻杆安装作业引发安全事故
作业人员身亡
2023年2月13日14时20分许，王某明负责安装回拖扩孔工序钻杆(安装回拖扩孔工序钻杆需要吴某超停机，双方通过对讲机进行通讯)，其他三名工人在非开挖水平定向钻机一侧负责搬运钻杆以供循环使用。
14时25分许，杜某永在查看通讯井后看到王某明侧面俯趴于钻杆上，身体被钻杆带着转动，并一直发出微弱的“哼”声。杜某永没有找到对讲机，直接打电话给吴某超让其停止机器。14时26分许，杜某永拨打120急救电话，随后向设备出租单位负责人李某宝打电话告知王某明受伤。14时33分许，救护车到达事发现场到达医院后医生对王某明立即开展紧急抢救，16时20分王某明抢救无效死亡。
事故现场情况
事发现场及周边均未安装视频监控
现场可视范围内仅有一名目击人员
调查报告提到，事发现场及周边均未安装视频监控，无法提供王某明机械伤害过程画面。事发现场除了死者外仅有杜某永在距离7-8米的位置查看通讯井情况。经问询调查，杜某永查看完通讯井回头看到王某明半站在地上，从侧面俯趴在钻杆上，身体被钻杆带着转动，并且一直发出微弱的声音，现场可视范围内无其他目击人员。
事故原因分析
工人违章安装钻杆
建设单位未取得施工许可证擅自施工
☛ 直接原因分析
因工人安全意识淡薄，在未通知非开挖水平定向钻机操作手停机的情况下违章安装钻杆，衣物不慎绞绕旋转中的钻杆而导致的一般生产安全责任事故。
☛ 间接原因分析
1.事发单位对新进场员工安全生产教育和培训不到位；未能落实生产安全隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；施工现场安全管理脱管，现场无安全管理人员开展安全巡查；未能及时发现安全隐患并在第一时间制止违章作业。
2.施工单位在建设单位未取得施工许可证的情况下施工，导致监管脱节；在未完成设计变更的情况下进行施工。该公司项目经理李某铭在知晓项目未完成施工许可手续并未完成管线迁改设计变更情况下擅自施工。安全主任余某威未落实安全生产管理责任，未及时排查事故隐患。该公司及人员存在的问题系导致事故发生的间接原因之一。
3.监理单位在代建单位未办理建筑工程施工许可证情况下同意施工并进行复工检查，未严格按照规划范围履行监理职务。总监理工程师胥某波未执行法律、法规和工程建设强制性标准。该公司及人员存在的问题系导致事故发生的间接原因之一。
4.代建单位及其项目负责人许某年未申请办理施工许可证而擅自施工；未完成设计变更的情况下允许施工。该公司及人员存在的问题系导致事故发生的间接原因之一。
事故责任认定及处理建议
调查组对事故责任单位和有关人员的
责任认定和处理提出以下意见
根据事故调查情况，调查组对事故责任单位和有关人员的责任认定和处理提出以下意见:
☛ 因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
王某明，男，2023年2月12日入职于事发单位，工种为杂工。王某明对本次事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。
☛ 对事故有关责任单位和责任人员的行政处理建议
事发单位：未能落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患;其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对本次事故的发生负直接责任。建议由福田应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定对其予以行政处罚。
施工单位：在代建单位未取得施工许可证的情况下施工;在未完成设计变更的情况下进行施工。违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、第五十八条及《建筑工程施工许可管理办法》第二条、第三条的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由深圳市住房和建设局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定对其予以处理。
监理单位：对事发项目的总承包项目在未办理建筑工程施工许可证情况下同意施工并进行复工检查;未审查该项目设计变更情况。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由深圳市住房和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条对其予以处理。
代建单位：未申请办理施工许可证而擅自施工;未完成设计变更的情况下允许施工。违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、第五十八条及《建筑工程施工许可管理办法》第二条、第三条的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由深圳市住房和建设局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定对其予以处理。
采写：奥一新闻记者 任贺
编辑：任贺
封面：IC photo
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