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新版ESMO晚期乳腺癌诊疗指南全面解读
整理 | 羊羊
近日，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布新版转移性乳腺癌（MBC）临床实践指南，正式取代2021 年旧版内容。新版指南依托最新循证证据，结合 ESCAT 分子靶点评分、ESMO-MCBS 临床获益评分体系，从诊断检测、影像分期、分亚型系统治疗、特殊病灶管理到随访支持治疗，构建了完整的诊疗体系，为临床医生提供权威参考。本文将分层拆解指南核心内容。
一、诊断与分子检测：精准分层是治疗前提
精准诊断与分子分型是制定治疗方案的第一步，指南明确了活检原则、各类靶点的检测时机与适用人群，所有检测结果均服务于肿瘤生物学特征判断，指导后续个体化用药。
图1 MBC的诊断检查和分期
（一）基础活检原则
初诊转移性乳腺癌患者，优先对转移灶开展活检，复核组织学类型及 ER、PgR、HER2 三大受体状态。若原发灶与转移灶受体结果差异显著，以转移灶检测结果作为治疗依据。
（二）分层分子检测要求
结合不同亚型特点，指南划定差异化检测项目，为靶向、免疫治疗筛选获益人群：
1.三阴性乳腺癌（TNBC）：常规检测 PD-L1 表达，是免疫治疗的核心筛选指标（I 级推荐）。
2. HER2 阴性 MBC：有对应靶向药物时，需检测胚系 / 体系 BRCA1/2、胚系 PALB2 突变，指导 PARP 抑制剂使用。
3. ER+/HER2- MBC
经 AI±CDK4/6 抑制剂治疗进展后，通过 ctDNA 或组织样本检测ESR1 突变；
内分泌耐药患者，完善 PIK3CA、PTEN、AKT1 通路突变检测，PIK3CA 阳性可选用 PI3K 抑制剂；
4. 不适合内分泌治疗人群：重新通过 IHC/ISH 评估 HER2 表达，区分 HER2 低表达、极低表达、HER2 零表达。
5. 补充建议：若基因检测可改变治疗方案，或存在匹配临床试验，可对全体患者行全面基因组测序。
二、分期与疗效监测：规范影像评估流程
基线分期可全面评估肿瘤负荷，规律随访能及时判断疗效与疾病进展，指南统一了影像检查组合、复查频次及特殊部位的检查规范，保障评估结果客观可比。
（一）基线分期检查
胸部+ 腹部 CT、全身骨扫描、肝功能等血液检查，是基线评估的最低标准；FDG-PET-CT 可作为补充选择。要求基线影像完成后 4 周内启动治疗，且全程随访尽量沿用同种影像设备，保证结果可对比。
（二）常规疗效监测
临床需结合患者症状、肿瘤侵袭性、转移范围及治疗方案灵活安排复查：
1. 常规每 2~4 个月评估疗效；惰性肿瘤、后线治疗阶段可适当延长监测间隔。
2. 不推荐盲目缩短复查间隔，该做法无法改善总生存，还会增加患者心理与经济负担。
3. 临床高度怀疑进展时，无需等待既定复查时间，立即完善检查明确病情。
（三）基特殊部位影像规范
针对骨、脊髓、脑部、软脑膜等高危转移部位，指南制定专项检查标准：
1. 怀疑转移性脊髓压迫（MSCC）首选 MRI；评估骨折风险选用 CT/X 线；
2. 无症状患者不常规筛查脑部影像；HER2 阳性、TNBC 等高危亚型，若脑转移结果会调整全身方案，可选择性筛查；
3. 出现神经系统症状必须行脑部检查，MRI 为首选；疑似软脑膜疾病（LMD）需做腰椎穿刺确诊；
4. 单纯骨转移患者可复查骨扫描，需留意治疗初期易出现 “闪烁现象”，避免误判为进展。
三、分亚型系统治疗：一线至后线方案明确优先级
指南按照ER、HER2 表达划分三大主流亚型，结合复发时间、基因突变、既往治疗史，逐层明确一线、二线、三线及后线用药方案与优先级，临床可直接对应场景选择方案。
（一）管腔型（ER+/HER2-）转移性乳腺癌
该亚型以内分泌联合靶向为核心，绝经状态、复发时机、基因状态是主要分层依据。
1. 一线治疗
绝经前/ 围绝经期患者，所有内分泌方案必须联合卵巢功能抑制（OFS）或卵巢去势。
新发转移 / 辅助内分泌治疗结束＞12 个月复发：
优选AI+CDK4/6 抑制剂；
辅助内分泌治疗期间进展 / 停药≤12 个月复发：
① PIK3CA 野生型：选用氟维司群 + CDK4/6 抑制剂；
② PIK3CA 突变型：首选氟维司群 + 哌柏西利 + 伊那沃利西布，也可选择氟维司群联合 CDK4/6 抑制剂；
体能差、合并严重并发症无法使用 CDK4/6 抑制剂：单用内分泌治疗；出现脏器危象，直接启动化疗。
图2 ER阳性、HER2阴性MBC的一线治疗
2. 二线治疗
结合通路突变、靶点状态选择方案，兼顾药物疗效与安全性：
①PIK3CA/AKT1/PTEN 通路异常：推荐氟维司群+ 卡匹色替；PIK3CA 特定外显子突变可选用氟维司群 + 阿培利司；
②ESR1 突变：优先艾拉司群、伊姆鲁司特；
③胚系BRCA1/2 突变：单药PARP 抑制剂（奥拉帕利＞他拉唑帕利），PALB2 突变也可选用 PARP 抑制剂；
④无靶向靶点：可选依西美坦/ 氟维司群 / 他莫昔芬联合依维莫司，用药期间需用激素漱口水预防口腔炎。
图3 ER阳性、HER2阴性MBC的二线治疗
3. 三线及后线治疗
内分泌敏感患者，建议序贯至少2 线内分泌药物后再更换化疗；内分泌耐药、无可用靶向药时，选用化疗或 ADC 药物。
既往未使用化疗：首选单药序贯化疗，脏器危象可采用联合化疗；HER2 低表达患者可考虑 T-DXd；
既往已行化疗：戈沙妥珠单抗、德达妥珠单抗、T-DXd 为主要推荐；无进展间期≥12 个月，可再次挑战蒽环、紫杉类药物。
图4 ER阳性、HER2阴性MBC的三线及进一步治疗
（二）HER2阳性转移乳腺癌
全程以抗HER2 靶向治疗为核心，联合化疗、内分泌药物，同时兼顾脑转移等特殊情况。
1. 一线治疗
可耐受化疗：标准方案为多西他赛+ 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗，多西他赛建议使用≥6 周期；也可选择 T-DXd + 帕妥珠单抗；紫杉类不耐受可替换为紫杉醇、白蛋白紫杉醇、长春瑞滨；
化疗禁忌人群：ER 阳性者采用内分泌 + 抗 HER2 药物；ER 阴性者单用双靶向或曲妥珠单抗单药；
诱导治疗有效后进入维持阶段，根据激素状态选择双靶向联合内分泌、图卡替尼等方案。
图5 HER2阳性MBC的一线管理
2. 二线治疗
一线紫杉类+ 曲妥珠单抗进展后，首选 T-DXd（含脑转移患者）；T-DXd 不可用时，选择图卡替尼 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨、T-DM1。若仅颅内病灶进展、颅外稳定，可局部处理脑转移，继续原有全身治疗。
图6 HER2阳性MBC的二线管理
3. 三线及后线治疗
优先选用未使用过的T-DXd、图卡替尼联合方案、T-DM1；四线及更后线可选用拉帕替尼、马吉妥昔单抗、来那替尼联合化疗 / 内分泌治疗；所有抗 HER2 药物用尽后，可再次使用曲妥珠单抗联合既往未用药物。
图7 HER2阳性MBC的三线及后续治疗
（三）三阴性转移性乳腺癌（mTNBC）
无激素及HER2 靶点，治疗以化疗、免疫、ADC、PARP 抑制剂为主，PD-L1、BRCA 突变是核心分层指标。
1.一线治疗
PD-L1 阳性（CPS≥10）：免疫联合方案为首选，包括帕博利珠单抗+ 化疗、帕博利珠单抗 + 戈沙妥珠单抗；免疫细胞 PD-L1≥1% 可选用阿替利珠单抗 + 白蛋白紫杉醇；
胚系 BRCA 突变、PD-L1 阴性：优选PARP 抑制剂或卡铂类化疗；
PD-L1 阴性、BRCA 野生型：戈沙妥珠单抗、德达妥珠单抗、单药紫杉/ 蒽环为常规选择；辅助治疗 6 个月内复发优先德达妥珠单抗；脏器危象可选用卡培他滨联合贝伐珠单抗。
图8 mTNBC的一线管理
2. 二线及后线治疗
BRCA 野生型：未使用戈沙妥珠单抗者优先选用，备选艾立布林、卡培他滨、长春瑞滨等化疗药；
BRCA/PALB2 突变：首选PARP 抑制剂，其次选用卡铂类化疗；
HER2 低表达患者：后线可使用T-DXd。
图9 mTNBC的二线及后续管理
四、分特殊病灶与场景管理
晚期乳腺癌常伴随骨转移、脑转移、寡转移等复杂情况，指南强调多学科团队（MDT）协作，区分不同场景制定全身 + 局部综合方案。
（一）初诊Ⅳ 期（原发灶保留）乳腺癌
所有病例需经MDT 会诊评估。原发灶无局部症状时，不推荐局部手术 / 放疗；原发灶引发疼痛、破溃等症状，可酌情行局部治疗；原发灶手术需结合 MDT 意见与患者意愿综合决定。
（二）寡转移疾病（OMD）
以全身治疗为初始方案，根据系统治疗疗效再制定局部策略。所有寡转移患者均需MDT 评估，对孤立病灶可采用精准放疗、消融、手术等局部根治手段。
（三）骨转移
骨转移管理核心为预防骨相关事件，所有骨转移患者无论有无症状，均需使用骨改良药物（BMA）：
1. 地舒单抗每 4 周给药，延缓骨相关事件效果优于唑来膦酸；唑来膦酸治疗稳定 9 个月后，可调整为每 12 周一次；
2. 骨折中高风险、伴中重度骨痛病灶推荐放疗，单纯骨转移首选单次 8Gy 放疗；
3. 用药前完成牙科检查，全程补充钙与维生素 D；持续用药 2 年且病情缓解，可考虑停药。
（四）脑转移与软脑膜转移
1. 脑转移：优先立体定向放疗（SRT），不推荐全脑放疗；SRT 后颅外病灶稳定，可继续原有全身治疗。HER2 阳性脑转移选用 T-DXd、图卡替尼联合方案；HER2 低表达脑转移可用 T-DXd；BRCA 突变患者优先 PARP 抑制剂。
2. 软脑膜转移：采用低分割放疗、病灶定向放疗，必要时行鞘内治疗；HER2 阳性患者可选用 T-DXd、图卡替尼联合方案。
四、分特殊病灶与场景管理
五、随访、支持治疗与全程管理
晚期乳腺癌属于慢性疾病，抗肿瘤治疗之外，不良反应管理、生活质量保障、人文关怀是全程管理的重要组成部分。
指南要求全程落实MDT 模式，配备专科护士主动筛查、处理治疗相关毒性，推荐使用电子化患者自评量表提升评估效率，将生活质量纳入疗效评价体系。针对药物不良反应，及时采取减量、延迟给药等干预措施。
同时指南强调全维度症状管理，覆盖躯体不适、泌尿生殖问题、性健康等内容。针对育龄期患者，需告知治疗对生育的影响、提供生育保护咨询，并指导规范避孕。
小结
2026 版 ESMO 转移性乳腺癌指南延续精准检测、分层治疗的核心思路，围绕分子分型、基因突变、转移部位、复发时机细化用药序贯与方案组合，同时完善了寡转移、骨转移、中枢转移等疑难场景的处理原则。
整套诊疗体系形成了“诊断筛查→分期评估→系统治疗→局部干预→随访支持” 的完整闭环。临床实践中，医师需结合指南推荐、药物可及性、患者体能状态、合并症及个人意愿，开展医患共同决策，在有效控瘤的同时，最大化保障患者生活质量。
参考文献：
[1]de Azambuja E, et al. Metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2026. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2026.05.707 .
责任编辑：Sheep
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