作者：王磊、张彬
单位：山东大学附属儿童医院/济南市儿童医院 麻醉科 415933299@qq.com
一例儿童咽喉部静脉畸形困难气道的麻醉管理思考
前言
儿童困难气道之所以难，并不只是因为“插不进去”，更在于很多时候“不能轻易去插”。
在成人困难气道管理中，清醒插管、视频喉镜、纤支镜、声门上通气工具等方法，往往可以根据情况逐步选择。但在儿童，尤其是合并上气道血管性病变的患儿中，气道管理的风险会被明显放大。一方面，儿童配合度有限，气道空间狭小，氧储备能力差；另一方面，血管性病变组织脆弱，极易因操作刺激而出血。一旦出血，原本已经狭窄的气道和有限的操作视野会迅速恶化，通气、插管甚至抢救都会变得更加被动。
我们近期处理并发表的一例儿童咽喉部静脉畸形病例，正是这样一个典型场景。患儿声门上区被血管性病变明显占据，常规经口或经鼻气管插管均存在较高失败风险和出血风险。最终，我们采用喉罩维持通气、超声定位、支气管镜引导下经皮扩张气管切开术的综合策略，为后续多次硬化治疗建立了稳定的气道通路。
这例病例带给我们的启示是：面对复杂儿童气道，麻醉医生真正需要解决的，不只是“如何完成插管”，而是如何在尽量减少病变刺激的前提下，建立一条可控、可视、可转换的安全气道路径。
病例概况
患儿为6岁女童，体重19.5kg，因口腔内发现蓝紫色肿物，并伴夜间鼾声明显加重入院。入院时患儿一般情况尚可，无明显呼吸窘迫，但影像学及内镜检查提示其上气道存在显著风险。鼻咽喉镜检查显示，患儿软腭、室带、杓会厌襞及梨状窝区域可见弥漫性血管样病变，声门结构显示困难。MRI提示病变累及软腭、声门上区、颈部软组织及上段气管后方，并造成明显声门上狭窄。支气管镜下可见多发紫红色串珠样血管增生，明显遮挡声门；但声门下及气管结构基本正常。也就是说，患儿真正的风险主要集中在声门上区域。病变一方面占据了常规插管通路，另一方面又具有明显出血风险。反复经声门操作可能刺激血管畸形出血，而一旦出血，气道视野和通气条件都可能迅速恶化。经过多学科讨论，团队认为患儿后续需要多次硬化治疗。如果每次治疗都重复面对同样的高危上气道，风险将持续存在。因此，与其反复冒险尝试经声门操作，不如先建立一个稳定、可靠的人工气道，为后续治疗创造安全条件。
图1：术前 MRI 图像
图2：术前支气管镜图像
麻醉管理的关键：先保通气，再谈气道转换
这个病例最重要的原则，是不能在没有退路的情况下贸然操作声门。清醒纤支镜插管虽然是成人困难气道中常用的方案之一，但对于6岁儿童并不现实。患儿配合度有限，充分表面麻醉困难，操作过程中咳嗽、挣扎或屏气，都可能刺激血管畸形出血。如果选择全麻后经鼻或经口纤支镜插管，严重的声门上狭窄和模糊的解剖标志，又会增加插管失败、出血和气道丢失的风险。基于这些考虑，我们选择喉罩作为初始通气平台。这里需要强调的是，喉罩的作用并不是替代气管导管，而是在这个特定解剖条件下，尽量避免一开始就穿越声门上脆弱病变区域。同时，喉罩可以为支气管镜观察和后续经皮扩张气管切开术提供一个相对稳定的通气通道。麻醉诱导阶段，我们采用保留自主呼吸的策略。诱导后，首先确认面罩通气良好，再轻柔置入2.0号喉罩。喉罩置入后连接呼吸机，确认潮气量、气道压力和氧合均稳定，再给予肌松药，使患儿进入可控通气状态。术中采用压力控制通气。支气管镜经喉罩进入气道，并通过旋转接头尽量减少通气回路漏气。在整个支气管镜引导和经皮扩张气管切开过程中，患儿氧合、通气及循环指标均保持稳定。术中SpO2维持在95%以上，ETCO2维持在40-45mmHg，气道峰压维持在18–22cmH2O 范围内。这也提示我们，在部分复杂儿童上气道病变中，喉罩并不只是一个“临时通气工具”，它还可以成为重要的桥接平台：既维持氧合，又减少反复经声门操作，为后续安全建立气道争取时间和条件。
双重引导：超声看“外面”，支气管镜看“里面”
儿童经皮扩张气管切开术一直存在争议，尤其是在低龄、低体重患儿中更应谨慎。儿童气管直径小，软骨环柔软，颈部结构紧凑，稍有偏差就可能导致出血、假道、气管后壁损伤，甚至气道丢失。因此，我们并不认为经皮扩张气管切开术可以常规替代儿童开放气管切开。
但在这个病例中，患儿为6岁儿童，声门下和气管结构基本正常，同时又存在反复治疗的需求。更重要的是，我们并非单纯依赖体表解剖标志进行操作，而是采用了超声定位联合支气管镜引导的双重保障。超声的作用，是在体表操作前明确甲状腺峡部、环状软骨、气管环及周围血管走行，帮助选择相对安全的穿刺点，从而尽量减少血管损伤风险。支气管镜的作用，则是从气管腔内实时观察穿刺针、导丝、扩张器和气切套管的位置，确认穿刺是否真正进入气管腔，避免误入假道或损伤气管后壁。换句话说，超声解决的是“从哪里进去更安全”，支气管镜解决的是“进去以后是否在正确位置”。两者结合，使整个气道建立过程不再单纯依赖经验判断，而是尽可能实现可视化、可确认、可纠偏。
操作流程简述
患儿取仰卧位，肩颈部适度垫高，充分暴露颈前区。首先使用超声确认颈前解剖结构及血管分布，随后将支气管镜经喉罩置入气道。通过体表超声定位点与支气管镜光斑相互对应，确定穿刺区域。随后，在超声和支气管镜双重引导下进行气管穿刺。穿刺成功后置入导丝，并沿导丝逐步扩张皮下组织、肌层和气管前壁，最后置入4.5号气管切开套管。气切套管置入后，再次通过支气管镜确认位置正确，随后连接麻醉机，完成通气转换。整个过程中，团队始终保留开放气管切开的转换预案。一旦出现通气不稳定、出血无法控制，或腔内位置无法明确确认，即立即停止经皮操作，转换为开放气管切开。这一点非常关键。对于儿童经皮扩张气管切开术而言，安全的前提不是“操作有多快”，而是必须有清晰的停止标准和即时救援能力。
图3：超声联合支气管镜引导PDT流程图
后续治疗与转归
建立气管切开通路后，患儿顺利完成第一次影像引导下硬化治疗。此后数月内，患儿依托这一稳定气道，陆续完成多次硬化治疗。随访支气管镜显示，声门上血管性病变逐渐缩小，声门结构逐步清晰，气管切开造口未见明显肉芽形成。约4个月后，患儿病变接近完全消退，并顺利拔除气管切开套管。6个月随访时，患儿呼吸、吞咽和发声功能良好，未见气管狭窄、明显肉芽组织或其他气道相关并发症。这一结果说明，在这个高度选择的病例中，双重引导下经皮扩张气管切开术不仅帮助患儿安全度过了最初的困难气道阶段，也为后续多次治疗提供了稳定气道条件，避免了反复经声门操作所带来的潜在风险。
图4：随访支气管镜及气管切开口愈合情况
我们的体会
这例病例带给我们最大的体会是：第一，儿童困难气道管理不能只围绕“插管成功率”来思考，而应从一开始就围绕“全过程气道安全”来设计方案。对于咽喉部静脉畸形这样的血管性病变，最危险的往往不是某一次插管失败，而是反复尝试导致出血、视野丢失和通气恶化。因此，减少不必要的经声门刺激、维持持续氧合、提前规划气道转换路径，是麻醉管理的核心。
第二，喉罩在部分复杂上气道病变中具有重要桥接价值。它可以在不穿越声门的情况下维持通气，并为支气管镜检查和后续操作提供通道。当然，喉罩本身也可能刺激病变，因此置入过程必须轻柔，并应在确认麻醉深度和面罩通气可行后进行。
第三，超声和支气管镜的联合应用，使儿童气管切开相关操作更具可视化基础。超声帮助我们避开血管、明确穿刺层面；支气管镜帮助我们确认腔内位置。两者互补，可以降低盲目操作带来的风险。
第四，也是最重要的一点：这个病例不应被理解为“儿童经皮扩张气管切开术可以常规开展”。开放气管切开仍然是多数儿童中心更常用、更标准的方式。经皮扩张气管切开术只应在严格选择患儿、团队经验充分、设备条件完善、外科团队即时在场，并且具备明确停止和转换标准的情况下谨慎考虑。
结语
儿童复杂气道管理，没有一种技术可以适用于所有场景。在这个病例中，我们选择的不是某一种单独工具，而是一套围绕患儿解剖特点和治疗需求设计的气道策略：保留自主呼吸诱导，喉罩维持通气，超声定位穿刺路径，支气管镜确认腔内位置，并始终保留开放气管切开的即时转换方案。对于麻醉医生而言，真正的困难气道管理能力，不只是掌握更多工具，而是在关键时刻做出判断：什么时候该少做一点，什么时候该换一条路径，什么时候必须立即停止并转换方案。这例患儿最终顺利完成多次治疗并成功拔管，也再次提醒我们：在儿童困难气道面前，安全来自技术，更来自预案、团队和边界感。
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