究竟是病情来势汹汹、难以阻挡，还是存在延误诊治的问题？
来源 | 医脉通
作者 | 昼辞
56岁的戴先生独自居住在城郊。自从爱人去世后，他一直靠务农和贩卖农副产品维持生计，在外工作的儿子因忙于生活，很少回家探望。
这一天中午，戴先生突然感到咽喉瘙痒、胸闷不适，随即出现咳嗽。起初只是痰中带有鲜红色血丝，但很快便发展为咯出一整口鲜血。
来到医院就诊时，戴先生对医生解释道：“下午还得送货，我先吃了点云南白药，以为止住血就没事了。”
然而，病情的发展远比他想象得凶险。当天夜间，戴先生再次出现较大量咯血，由于心存侥幸，他一直拖到凌晨两点才赶往急诊。令人意外的是，入院仅两个小时后，他便突发意识丧失，尽管医护人员全力抢救，仍未能挽回生命。
匆匆赶到医院的儿子悲痛万分，并对诊疗经过提出质疑：究竟是病情来势汹汹、难以阻挡，还是存在延误诊治的问题？
01
大咯血背后，肺栓塞是元凶吗？
回顾戴先生短短数小时内的就诊经过，可以发现病情恶化极其迅速。从死亡表现来看，符合大咯血最严重、最常见并发症之一——窒息死亡的临床特征。
急诊完善肺动脉CTA检查后发现：右肺可见斑片影及磨玻璃影，同时右肺动脉存在部分充盈缺损。这一结果立即让人联想到“肺栓塞”。
急性肺栓塞最经典的临床“三联征”为胸痛、咯血和呼吸困难，但三者同时出现的概率仅约20%。临床上通常需要结合病史、体征及辅助检查进行综合判断。戴先生存在明显咯血症状，与肺栓塞的表现确有一定吻合之处。
临床上，对于咯血量有不同定义：
（1）24小时内咯血量＞500mL，或单次咯血量＞100mL，为大量咯血；
（2）100～500mL为中等量咯血；
（3）＜100mL为小量咯血。
大量咯血一旦处理不及时，患者可能因窒息而迅速死亡。
那么，戴先生究竟是不是因肺栓塞导致大咯血并最终窒息死亡？医院的诊疗流程是否存在问题？
02
第一次尸检：矛头指向肺栓塞
对于患者家属而言，亲人突然离世难以接受，对诊疗经过产生疑问也在情理之中。随着医学知识的普及，家属在了解相关疾病后，主动提出进行尸体解剖，希望查明死因。
事实上，从患者就诊到死亡仅数小时，临床医生几乎不可能在如此短时间内完成所有病因排查。此时，尸检成为揭示真相最直接、最可靠的方式。
很快，第一次尸检病理结果提示：病理组织中可见含铁血黄素细胞，提示肺出血；综合分析后，初步考虑急性肺血栓栓塞导致大咯血并窒息死亡。
得知这一结果后，家属认为医院存在责任，医患双方一度陷入僵局。
然而，就在事件持续发酵之际，参与尸检复核的专家重新查阅医疗记录后，却提出了不同意见。
03
越来越多的疑点浮出水面
医生首先注意到一个问题：
患者既往身体健康，以务农为主，没有明显基础疾病，如此突发且进展迅猛的咯血，往往意味着背后存在更深层次的病因。
事实上，咯血的病因十分复杂，并不仅仅局限于肺部和支气管疾病。除了呼吸系统疾病外，心肺血管病变、结缔组织病、血液系统疾病、恶性肿瘤、药物或毒物损伤，以及某些全身性疾病，都可能成为咯血的原因。
反观肺栓塞，其高危人群多见于长期卧床、骨折后制动、血管内皮损伤等患者。而戴先生似乎并不符合这一画像。
进一步回顾病程发现：
患者并无明显呼吸困难和胸痛等肺栓塞典型症状；就诊初期咯血量尚未达到大量咯血标准；精神状态良好，接受肺动脉CTA检查时甚至能够自行步行前往，全程未出现明显低氧血症表现。
这些细节都让“肺栓塞导致死亡”的结论显得并不牢靠。那么，会不会是农药等毒物导致的出血？
面对这一疑问，家属和亲友予以坚决否认，“他平时接触农药后都很注意清洗、更换衣物。虽然一个人生活，但和亲戚朋友一直保持联系，也不存在心理问题。”
线索似乎再次中断。
04
真相反转：隐藏的肿瘤浮出水面
再次梳理患者所有检查资料后，医生仍然无法给出合理解释。
此时，一个细节引起了注意——患者胸部CT显示右上肺存在异常病变。基于这一发现，专家提出建议：重新复核尸检病理切片。
这一提议最初遭到了家属质疑：“不是已经看过了吗？为什么还要再看一次？”经过充分沟通后，家属最终同意重新复检。而这一次，真相终于逐渐显现。
复检结果显示：
多脏器血管内可见肿瘤细胞浸润及瘤栓形成；右上肺见大片肿瘤细胞浸润；病理形态学支持淋巴造血系统肿瘤，考虑血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤或白血病。
与此同时，尸检还发现：
左右心腔、主动脉、肺动脉、肺小动脉及肾动脉内均可见多发血栓形成。结合肺组织中大量含铁血黄素细胞，提示右上肺出血。
最终医生认为：患者存在隐匿性淋巴系统恶性肿瘤，并继发亚急性弥散性血管内凝血及高凝状态，凝血功能严重异常导致肺部出血，最终发生致命性大咯血并窒息死亡。
至此，这场扑朔迷离的死亡事件终于找到了真正的答案。
小结
弥散性血管内凝血（DIC）是一种严重的病理状态。大量凝血因子和血小板被持续消耗后，可导致凝血功能障碍和继发性纤溶亢进，从而出现各种出血表现，包括皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血，严重时甚至发生咯血。与此同时，患者还可能伴有发热、乏力、贫血、休克以及多器官功能障碍等表现。
淋巴瘤继发DIC并以咯血为首发表现的病例并不常见，但一旦发生，往往进展迅猛、病情凶险，死亡风险极高。
本例患者从首次咯血到死亡仅经历数小时，真正的幕后黑手并非最初怀疑的肺栓塞，而是长期潜伏、极具隐匿性的恶性淋巴系统肿瘤。
这也再次提醒临床医生：
面对咯血患者，无论出血量多少，都必须时刻警惕病情骤变和窒息风险。及时保障气道通畅、维持生命体征稳定，往往比寻找病因更加紧迫。因为只有争取到足够的时间，才有机会进一步追查病因并实施针对性治疗。
参考资料：
[1] 秦北宁,李红霞,宋永辉,等.咯血诊治临床路径[J].国际呼吸杂志,2015,35(19):1493-1495.
[2] 郭海英,周新.咯血的临床思维与诊治流程[J].中国实用内科杂志,2007,27(18):634-637.
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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