警惕！胆碱酯酶异常可能影响肌松药代谢！|新斯|术前|肌松|胆碱|血浆

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在临床麻醉中，肌松药的使用是保障手术顺利进行的重要环节。然而，中国医科大学附属盛京医院麻醉科连续报道的2例病例，为我们敲响了警钟——丁酰胆碱酯酶（BChE）严重缺乏可能导致米库氯铵等短效肌松药代谢异常，造成患者术后长时间无法苏醒，甚至引发术中知晓等严重并发症。

一、病例回顾：20天内连续遭遇2例“异常”

患者1，女性，因“宫腔占位”拟行宫腔镜手术。全麻诱导使用米库氯铵12mg（0.15mg/kg），手术仅20分钟。然而术毕10分钟患者仍无反应，给予新斯的明、多沙普仑等药物后依然无效。直到术毕60分钟，检测BChE仅为156U/L（正常参考范围4000~11000U/L），仅为正常低值的4%！最终患者术后第2天早晨才拔除气管导管。

更令人警醒的是，仅20天后，同一位麻醉医师再次遇到类似情况。患者2同样行宫腔镜手术，使用米库氯铵10mg（0.17mg/kg），术毕11分钟无苏醒迹象。鉴于前车之鉴，麻醉医师立即警觉并进行BChE检测，结果显示199U/L，仅为正常低值的5%。

两例患者术后随访证实，均为遗传性BChE严重缺乏。患者1在2014年剖宫产时BChE即为199U/L，患者2十多年前体检即发现BChE严重缺乏，但从未引起重视。

二、BChE缺乏：一个被忽视的“隐形杀手”

BChE，又称假性胆碱酯酶、血浆胆碱酯酶，是体内水解多种酯类物质的重要酶。米库氯铵作为短效非去极化肌松药，其体内代谢与琥珀胆碱相似，主要依赖BChE水解。正常情况下，米库氯铵作用时间为15~25分钟，但在BChE严重缺乏的患者中，神经肌肉阻滞时间可延长至数小时。

目前已发现超过70种BChE基因突变，其中最常见的是A突变（非典型基因突变）。A突变纯合子患者使用琥珀胆碱和米库氯铵后，神经肌肉阻滞时间可延长数小时。高加索人中A突变纯合子的发生率约为1/3000~1/2500，但中国的发病率尚不详，相关报道极少。这2例病例的出现，丰富了国内现有的病例群体，也暴露出临床对这一问题的认知不足。

三、麻醉处理的教训：这些错误别再犯

回顾这两例病例的麻醉处理过程，存在诸多值得反思的问题：

错误一：盲目使用新斯的明。在不明原因的情况下，两例患者均使用了新斯的明试图拮抗肌松。然而，对于BChE基因突变患者，新斯的明不仅无效，反而可能雪上加霜。因为新斯的明在抑制乙酰胆碱酯酶的同时，也可能抑制本就严重缺乏的BChE活性，使肌力恢复进一步延迟。患者1在怀疑BChE缺乏后仍追加新斯的明，显然是认知上的重大错误。

错误二：给药时机和剂量不当。新斯的明拮抗非去极化肌松药的推荐时机是患者开始有自主呼吸或TOF计数≥2时，推荐剂量为0.04~0.07mg/kg。但两例患者使用时均未达到给药时机，且剂量偏小，自然效果不佳。

错误三：忽视术中知晓风险。由于肌松恢复延迟，患者意识已恢复（BIS值70~80）但无法动弹，导致不同程度的术中知晓和创伤后应激障碍。患者1持续流泪，正是意识恢复却无法表达的痛苦表现。

错误四：术前未常规检测BChE。患者2十多年前即已知BChE异常，但术前未被询问和关注；患者1既往剖宫产时已有异常记录，但再次被忽视。

四、正确应对策略：早发现、早识别、早处理

术前筛查是关键。全麻患者应常规检测BChE活性，术前主动询问患者相关病史。对于既往有BChE异常记录、或有类似麻醉意外家族史的患者，应避免使用琥珀胆碱和米库氯铵，可选择不依赖BChE代谢的肌松药，如顺式阿曲库铵（Hofmann消除）或罗库溴铵（经肝脏代谢）。

术中监测不可少。所有使用肌松药的患者应常规进行肌松监测（TOF监测）和BIS监测，这有助于快速诊断病因、判断给药时机，并减少术中知晓的发生。

怀疑BChE缺乏时的处理原则：

立即镇静：一旦怀疑BChE缺乏，第一时间给予镇静，避免患者意识清醒却无法动弹，防止术中知晓和创伤后应激障碍。

维持机械通气：在镇静前提下维持机械通气，等待肌力自然恢复，这是最安全、最可靠的方法。

可考虑输注新鲜冰冻血浆：含有外源性BChE，可加速米库氯铵代谢。患者2在输注400ml新鲜冰冻血浆后，TOFr从0逐渐恢复至93%，成功拔除气管导管。

禁止使用新斯的明：这是此类患者的处理铁律。

术后随访与家族筛查。对于确诊遗传性BChE缺乏的患者，应对其家庭成员进行筛查，必要时进行基因检测确定突变类型。在医疗系统建档立卡，实现信息共享，并给予医疗警示。同时教育患者，在以后的就医中主动提醒医务人员自身BChE异常情况。