玉林中心丨社区心脑血管疾病患者风险管理与综合干预培训班圆满结业！|心脑血管疾病|心血管疾病|慢病|高血压

社区心脑血管疾病患者

风险管理与综合干预培训班

圆满结业

6月19日，由国家继续医学教育推荐、中国社区卫生协会主办、成都市武侯区玉林社区卫生服务中心承办的“医防融合模式下社区心脑血管疾病患者风险管理与综合干预培训班”在成都圆满落下帷幕。来自全国8个省、23家基层医疗卫生服务机构的47名学员，经过五天高密度、高质量的学习与交流，满载而归。

回顾·开班启程

6月16日上午9时，培训班在玉林社区卫生服务中心正式拉开帷幕。开班仪式上，成都市武侯区医院管理服务中心主任、成都市武侯区玉林社区卫生服务中心党支部书记兼主任曾庆秋致欢迎辞，向来自全国各地的同仁表达了诚挚欢迎。

首日课程紧扣“协作升级”与“规范诊疗”两大主线，为学员构建了系统化的知识闭环：

王红义副主任带来《从个体到团队——全科医生心血管慢病协作能力升级》，指出慢病管理的终极竞争力是协作的深度——全科医生需从“孤胆英雄”转变为“团队指挥”，让护士、药师、营养师、心理专员各展所长，实现以患者为中心的团队共治。

曾庆秋主任主讲《实施世卫PEN方案提高基层CVD防控水平》，分享了将WHO PEN方案本土化的成熟经验，通过标准化评估、简化路径、团队随访，让“国际标准”在社区真正落地，形成可执行、可追踪、可复制的行动链。

四川大学华西医院赵茜主任围绕《基于循证依据的体重管理干预策略》，深刻揭示了“减重即护心”的科学逻辑，为社区体重干预提供了精准靶点。

四川大学华西医院袁波主任就《“三高”共管规范诊疗路径与联合达标策略》进行分享，将复杂的联合管理凝练为清晰路径，打通了社区规范化诊疗的“最后一公里”。

多维课程，层层深入

6月17日课程紧扣心脑血管慢病身心共管、分级施策、医患协同三大核心维度，层层拆解基层慢病精细化管理实操路径。

成都市武侯区玉林社区卫生服务中心心理医生鄢慧妤带来《心脑血管疾病患者的心理——社会影响因素解析与干预措施》专题分享。课程跳出单纯躯体诊疗思维，深度剖析心理情绪、家庭环境、社会支持网络对心脑血管疾病发病、康复的双向影响，清晰阐释“心身一体”理念在慢病长期管理中的核心价值，为学员建立身心同管的综合干预思维。

随后，家庭医生团队长周波医生讲授《社区高血压患者的综合风险评估与分层管理》。针对基层高血压患者管理难点，他把复杂的心血管风险评估体系化繁为简，梳理出一套标准化、可落地的风险分层管控流程，为学员提供了清晰、可直接复制的社区高血压分级管理实操方案。

下午，家庭医生团队长刘艳医生围绕《心脑血管疾病患者自我赋能策略与沟通技巧》展开授课。课程聚焦医患沟通核心能力，倡导“授人以渔”的慢病健康宣教思路，分享激发患者主动健康意识、引导自主慢病管理的沟通方法，助力学员搭建医患双向协同的健康管理模式。

当日最具实践亮点的当属家庭医生团队长朱梅医生《餐桌上的处方——高血压与心血管健康的个体化饮食指导与实操》。本次课程创新引入实景互动教学，特邀中心签约居民刘爷爷来到课堂现场，与朱医生一同现场制作个性化膳食营养图谱。生动直观的实操演示，将“医患共治”从理论概念转化为看得见、可复制的服务场景，真正打破“医生单向管理、患者被动接受”的传统模式，让居民成为自身健康管理的共建者、参与者。

6月18日，课程进入专项干预与中医特色模块。玉林社区棕北社区卫生服务站站长魏巍主讲《社区血脂异常与动脉粥样硬化斑块的早期筛查与系统干预》，从早期筛查锁定高危人群，到分层系统干预延缓斑块进展，构建社区血脂异常的全流程管理闭环。

中心副主任叶静雪带来《社区中医综合干预策略在心脑血管风险管理中的特色应用》，展示了中医药在基层心脑血管防控中的独特价值。

下午，家庭医生团队长陈涓智医生带领家庭医生团队开展“一站式”管理新发高血压合并多重风险患者的情景演练，通过情景演练还原‘一站式’多学科协作全流程，让新发高血压合并多重风险患者的管理从‘单兵作战’走向‘团队协同’。

药剂科科长何芳则分享了《基层药师在心脑血管疾病患者综合干预中的角色转型》，基层药师从‘窗口发药人’转型为‘用药安全守门人’与‘慢病管理协同者’，补齐团队干预中的药学拼图。

结业仪式，荣耀时刻

培训最后一天，实地走进玉林，将课堂所学对照真实的基层运行场景进行现场观察。了解医防融合理念如何从政策文本转化为玉林日常流程——从首诊筛查的标准化嵌入，到多学科团队的分工协作机制，再到以患者为中心的长期随访闭环。也切实感受到玉林如何通过流程再造和团队文化塑造，让慢病管理变得可持续、有温度。

结业仪式上，培训班对表现突出的优秀学员和优秀团队进行了表彰。

优秀学员与团队

学员有话说

（部分摘录）

罗紫艳（四川绵阳市涪城区城厢社区卫生服务中心全科医生）：

“分组研讨的形式更是点睛之笔，打破了原来单向听课的线性模式。我可以结合自身在社区慢病管理的真实难题现场提问，老师针对患者病情做细致拆解……这些近距离师生互动打破了传统听课的局限，大幅加深了我对心脑血管疾病综合干预系统的理解。”

吴琼（安徽合肥经开区某社区卫生服务中心副主任）：

“让我深切感受到玉林社区卫生服务中心的人文底蕴，这是一个温暖、上进、浩瀚如星的团队，每一位工作人员都有着饱满的工作热情，都有着作为健康守门人的使命感……这是我值得思考并反思进步的重要问题。其次，我看到了玉林中心在慢病管理和家庭医生工作中的领先思路，通过团队的组建、流程的优化、规范的建立与落实，实实在在地守护着一方居民的健康。”

徐鹏程（山东武城县广运街道社区卫生服务中心公卫科长）：

“朱梅老师管理的那堂‘餐桌上的处方’让我感到震惊——自我管理、家庭配合与案板上的健康处方，连我们正常年轻人都做不到。培训内容不仅是知识的更新，更是观念的改变。我深切体会到，作为基层工作人员，仅靠扎实的专业技能不够，更应具备人文关怀的能力。”

王超（山东泰安市宁阳县鹤山镇卫生院全科医师）：

“医疗救治（防融合）要提升‘诊疗为先’的固有理念，搭建适应新情况的医防融合模式。作为全科医生，我们要做好居民健康守门人的职责，建立从疾病诊疗到社区随访、宣教一体化服务模式，综合兼顾患者生理、心理、社会适应问题，用整合医学思维管理慢病。”

柏涵秋（江苏南京市秦淮区蓝旗社区卫生服务中心护士长）：

“此次培训让我对基层家庭团队服务模式有了更加深刻的认识。课程内容覆盖面广，从全科团队慢病协作、世卫CVD防控方案，到‘三高’规范化诊疗、体重管理、心理因素干预、饮食调整、中医干预等多个环节，系统讲解慢病综合管理要点。情景演练课程完整展示了一例合并多种危险因素高血压患者的管理流程，还有药师在慢病管理中的分工协作——不是单打独斗，而是多学科协同、全方面干预的系统工作。在以往的护理工作中，我们团队往往重视疾病治疗，忽视了患者心理状态，干预措施单薄，慢病控制效果不理想。通过培训我明白了，除用药指导外，心理疏导、个体化膳食方案、生活方式纠正、中医调理都能有效防控风险。今后我将落实团队分工，参照培训里的治疗路径，完善辖区居民风险筛查，对确诊、高危人群进行分层风险管理，同时改进健康教育方式，加强护士、医师、药师之间的配合，落实一体化服务。”