名中医彭坚：用经方治疗临床各科疾病的经验体会（8）十八、胸痹心痛30、乌头赤石脂丸治疗冠心病心绞痛、心肌梗死邹某，男，64岁，湖南邵阳人，2011年9月17日上午11时初诊患者半年前检查，有心房扩大，冠心病，心绞痛，每次发作，心痛如绞，放射到背部，持续一、二小时，怕冷，全身出汗，乏力，有恐惧感，欲解大便。服硝酸甘油、丹参滴丸等，不能及时缓解。今日来，发作频繁，几乎每天三、四次，今天早上8点多已经发作一次，持续了两个小时，现在已有所减轻。察之面色青灰，疲乏无力，手指冰冷，嘴唇发绀，舌淡，有薄白苔，脉小紧。用用乌头赤石脂丸加减：制川乌10g 附子10g 干姜10g 川椒10g 赤石脂30g 枣皮30g 高丽参10g（另蒸） 五灵脂10g 三剂9月19日二诊：服上方期间，心绞痛只发作过1次，疼痛程度减轻许多，只持续了10分钟，然后自动缓解，怕冷、乏力均好转，仍然有胸区闷痛。察之面色比原来清朗，舌淡红，苔薄白，脉缓。仍然用乌头赤石脂丸加减：制川乌30g 附子30g 干姜30g 川椒15g 枣皮50g 炙甘草30g 高丽参50g 五灵脂30g 乳香15g 没药15g为药丸，每天3次，每次5g。 1剂10月5日三诊：服上方后，心绞痛未发作，胸区仍然有不适感，不怕冷，口微渴，察之面色微红，舌淡红，脉数。用参三散合失笑散、蒲辅周双和散加减：木香30g 郁金30g 蒲黄30g 五灵脂30g 丹参30g 西洋参60g 三七60g 血竭30g 琥珀30g 乳香30g 没药30g 九香虫50g 鸡血藤80g 黄芪60g 紫河车80g 红景天30g 土鳖60g 水蛭30g 苦参50g。一剂，为水丸，每天两次，每次6g，饭后开水送服。2012年1月5日四诊、4月14日五诊、7月28日六诊，均以上方去苦参、乳香、没药、加重水蛭为丸，胸闷逐渐消失，未再发作心绞痛。9月24日七诊：患者病情稳定，精力充沛，感觉甚好。察之面色红润，舌淡红，脉弦缓。用参三散加减长期服。西洋参120g 三七60g 丹参60g 红景天60g 天麻60g 紫河车90g 耳环石斛60g 水蛭180g。一剂，为丸，每天两次，每次6g，饭后开水送服。按语：在本案中，我根据病情的缓急，先后采用了三组方剂。一诊、二诊处以《金匮要略》中的乌头赤石脂丸加减，此方出自《金匮要略·胸痹心痛短气篇》，原文为：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。此方是用来救治心绞痛、心肌梗死极为有效的方剂，可惜当代医家用之甚少。患者在心绞痛发作时，疼痛剧烈，背部与心脏部位互相牵扯，身冷肢凉，甚至额头出冷汗，二便不禁，舌淡或淡紫，脉沉紧。方中除了乌头、附子、干姜、川椒并用，大辛大热，温阳散寒止痛之外，又用一味赤石脂收敛、固涩阳气，以防温散太过。患者在剧烈发作时，往往有二便失禁的现象，这是阳气下脱的征候，赤石脂配干姜，又是《伤寒论》少阴篇中治疗下利不止的“ 桃花汤”，用以温涩固脱。从赤石脂这一味药的加入可见，经方的组合，不仅充满了“张弛有度”的辩证思维，而且与临床实际完全吻合。我在原方中再加人参、五灵脂，增加益气活血两个环节，以强化原方止痛的作用；加枣皮，帮助赤石脂固脱。赤石脂可以防止阳气下脱，枣皮则可以防止阳气上脱、外脱。二诊至六诊，阳气得温，寒邪已散，病情趋于平和，故处以蒲辅周的双和散（原方见书中第一类慢性疼痛的心胸疼痛一节）合失笑散、颠倒木金丸，益气、活血、理气、止痛。七诊处以参三散加减，侧重于保养，此方是我用之防治心脑血管病的保健方，除了取原方的西洋参、三七、丹参益气活血，改善心血管功能之外，尚加红景天益心养肺，以增加心脏的血流量、肺部的供氧能力，加天麻平肝熄风，加紫河车补肾益精，加耳环石斛养胃益脾，使心、肺、肝、肾、脾五脏同治。更重用水蛭活血化瘀，疏通血管。多年来，我用这首参三散加减，治疗多例心脑血管病，如冠心病、高血压、动脉硬化、颈动脉斑块，既安全，又有效，便于长服久服，在一定程度上，能够降压、降脂、保护心肌、软化血管，阻止和逆转心脑血管疾病病情的发展。我在临床治疗心痛、胃脘疼痛，凡是表现为刺痛而又病程较长，且体质较弱的患者，经常用人参配五灵脂，益气活血止痛。然而《本草纲目》记载：五灵脂“恶人参，损人。”乃至于现在有些药店、医院药房不肯抓药，当代许多著名医家如朱良春先生撰文指出：“人参与五灵脂同用，不但没有毒副作用，而且止痛效果大增”。几十年来，我用之甚多，从未产生过不良反应。因此，对于中药中的“十八反”、“十九畏”、“相恶”、“相杀”等说法，应当活看：有此一说，说明古人确实认识到了某些药同用，相互激荡，能够使身体产生强烈的反应，然而这种强烈反应，不一定都是毒副作用，有时，还需要充分利用。如十八反中说：甘遂反甘草，附子反半夏，海藻反甘草，人参反五灵脂，而《金匮要略》中的甘遂半夏汤，甘遂与甘草同用；《伤寒论》小青龙汤的加减法中，附子与半夏同用；《医宗金鉴》中的海藻玉壶汤，海藻与甘草同用。这些名方，历经千百年，并未出现因为违背了十八反导致的毒副作用。同样，人参与五灵脂同用，只要辨证准确，只会增加疗效，国家中医药管理局还专门组织人员进行了课题研究，证明没有毒副作用，这就是“相反相成”的辩证思维。这个道理，不仅应该让每个临床医生明白，而且在中药教材中就应该讲清楚，做成铁案，让每个药剂师都掌握，不能死守着陈腐的、已经证明是错误的观念不改，乃至于在抓药时给临床医生为难。十九、头晕31、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗颈动脉斑块刘某，男，67岁，广西梧州市人，2010年11月23日初诊。患者多年来心肌缺血，血脂高，血压高，服降压药尚能控制在140/90左右，上周检查有颈动脉斑块，左总动脉6.1mm，IMTO.8mm，颈内动脉5.1mm，右总动脉6.1mm，IMTO.8mm，颈内动脉5.0mm。经常头晕，容易疲劳，睡眠欠佳。察之舌淡暗红，脉弦细涩，偶尔有歇止。用桂枝葛根汤加减、参三散加减：煎剂：葛根90g 桂枝10g 炙甘草10g 赤芍10g 丹皮10g 桃仁10g 茯神30g 天麻15g 黄芪60g 生姜10g 红枣10g 十五剂。散剂：西洋参90g 丹参30g 三七30g 红景天60g 穿山甲15g 水蛭120g。研末，每天两次，每次3g，饭后开水送服。2011年1月3日二诊：服上方后，头晕明显好转，睡眠得以改善，精力充沛许多。没有停服降压药，但血压稳定在低于140/90范围，察之舌淡红，脉弦细。患者服煎剂不方便，要求长期服散剂。用参三散加减：西洋参300g 三七60g 丹参60g 红景天60g 琥珀30g 天麻60g 水蛭300g 鸡血藤100g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 穿山甲30g 葛根90g 山楂90g。研末，每天两次，每次3g，服后开水送服。2012年9月25日三诊：患者服上方后，感觉舒适，因为没有机会到长沙来，即用原方反复研末服散剂，将近1年8个月，2012年9月检查，颈动脉斑块已经消失 ，血脂正常，血压正常，已经停服降压药半年多。按语：颈动脉斑块是一种对中老年患者威胁很大的疾病，不适合做手术，目前有效的西药很少。中医治疗，当活血化瘀，软坚散结，但用寻常之品，往往力量不够，投峻猛之药，则担心斑块脱落，形成栓子，造成更大的危害。近年来，我以参三散加减，采取缓消的方法，治疗了数十例此类病，只要坚持数月、数年，最后都达到了消融的目的。不仅如此，有些患者，还恢复了正常血压，不再需要服降压药。葛根制剂有很好的增加颈动脉血流量的作用，大多数颈椎病患者由于颈动脉供血不足，经常出现头晕、乏力等症状。我在使用桂枝加葛根汤时，凡见到有颈动脉硬化或手足冷、舌暗淡、脉细涩的患者，往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀加葛根、生姜、红枣、黄芪、天麻，则效果更为显著。近年来，我在使用参三散的过程中，经常加入红景天、水蛭两味药。红景天是藏药，产自青海、西藏，好的品种气味芬芳，质地致密。《中药大辞典》只是简单介绍其有活血止血的作用。凡到西藏旅游的人多要吃红景天，以缓解高原反应，可见此品有增加心肺供氧的能力，这是中药中很少有的。三七、丹参也可以活血，疏通血管，但没有改善肺部功能的作用，所以在参三散中，我常加入这味药。水蛭是虫类药中，最能够活血化瘀、疏通血管的药物，在动脉斑块形成之后，一般草木之品很难消除，非此品合穿山甲不能担当软坚散结的作用。水蛭的药性貌似峻猛，但我亲自尝试了一年，每次3g到5g，没有任何不良反应。二十、头晕记忆力下降32、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗多发性腔梗任某，女56岁，长沙市人，2011年11月5日初诊。患者长期头晕，抬头、睡下时加剧，睡眠差，疲乏无力，近年来，记忆力显著下降，手足冷。2011年9月5日经省某医院CT检查：双侧大脑内囊-基底节区、侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞，轻度脑萎缩。察之面容憔悴，情绪焦虑，舌暗淡，无苔，脉沉细，口不渴，二便可。用桂枝茯苓丸合葛根汤加减：桂枝15g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 葛根80g 生姜10g 红枣10g 麻黄5g 黄芪60g 天麻15g 七剂。11月19日二诊：服上方后，症状有所改善，头晕减轻，脉舌同前。仍然用原方加减为药丸：桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 麻黄30g天麻120g 黄芪120g 水蛭180g 土鳖90g 西洋参80g。为水丸，每天两次，每次6g。2012年1月14日三诊：服上方后，头已不晕，睡眠较好，手足变暖，记忆力显著改善。察之面色红润，情绪开朗，舌暗淡，无苔，脉弦细，口不渴，二便可。仍然用原方加减：桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 天麻120g 黄芪120g 水蛭180g 土鳖90g 西洋参80g 紫河车90g 鹿茸15g 仙灵脾30g。一剂，为水丸，每天两次，每次6g。按语：由于目前检测的仪器越来越先进，对于多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩，经常能够早期发现，诊断清楚。本案尚处在病变的早期，患者年纪不大，治疗及时，故疗效较为显著。我认为：脑梗、脑萎缩的发病原因虽然复杂，但与颈动脉长期供血不足，导致脑部缺氧、血流缓慢有关，在治疗时，我经常选用桂枝茯苓丸合葛根汤，加大量黄芪、天麻，以改善血行，增加颈锥动脉血流量，往往能够迅速改善症状。但毕竟这是一种难治的中老年退行性疾病，取效之后，仍须治本。故二诊、三诊时，我分别在原方基础上，加紫河车、鹿茸、仙灵脾，温阳、补肾、健脑，西洋参益气，水蛭、土鳖活血化瘀，制成药丸，便于长期服用。同时需要指出：脑梗和脑萎缩，是一种常见的中老年慢性病，发展缓慢，有的患者一见到诊断书上“脑梗死”字样，即忧心忡忡，背上很重的思想包袱。其实，不必过于焦虑，只要坚持治疗，仍然能够改善症状，阻止和延缓其发病进程。二一、消渴33、五首经方合治糖尿病多种并发症案例七、糖尿病，多种并发症金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊：患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减：瓜蒌皮15g 薤白10g 半夏10g 茯神30g 桂枝10g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g 白参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 七剂2009年10月5日二诊：上方连服14剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸：瓜蒌皮10g 薤白10g 法夏10g 茯神30g 肉桂5g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g 红参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 附子10g 鹿茸5g 海马5g 虫草花10g三剂，研末，水泛为丸，每天3次，每次6g。2009年12月25日三诊：患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。温馨提示：中医讲究辨证论治，一人一方，请务必根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#下文接---名中医彭坚：用经方治疗临床各科疾病的经验体会（9） #健康新势力计划#
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