质控之声 | 美洛西林钠术中静脉滴注致过敏性休克1例|滴注|皮试|美洛西|过敏性休克

张彩云1，韦玉枝2，张维维3*

1东营市人民医院麻醉科，山东东营 257000；2北京清华长庚医院麻醉科，北京 102218；3滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256699

美洛西林钠术中静脉滴注致过敏性休克1例

患者资料

患者，女，69岁，身高164cm，体质量70kg，因“胃癌”拟在全身麻醉下行腹腔镜胃癌根治术。既往有小腿肌间静脉血栓病史，曾规律口服“阿司匹林”，已停药2个月。无过敏史，美洛西林钠试验阴性。查体：无异常。胸部CT：双肺微小结节，双肺少许炎症、纤维灶，双侧胸膜局限性增厚。心脏超声：左房增大、升主动脉增宽。实验室检查未见明显异常。

8:15患者入手术室后监测生命体征，血压142/85mmHg (1mmHg=0.133kPa)，心率76次/min，呼吸频率18次/min，脉搏血氧饱和度98%。体温36.5℃。行桡动脉穿刺，监测有创血压160/80mmHg。8:35开始麻醉诱导：静脉滴注咪达唑仑2mg、芬太尼0.3mg、依托咪酯20mg、维库溴铵7mg，完成麻醉诱导，顺利置入7.0号加强型气管导管后机械通气，潮气量400 mL，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压维持在35~45mmHg，气道压维持在12~20mmHg，吸入氧浓度60%。术中泵注丙泊酚6~8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10~0.15 μg/(kg·min)、七氟烷1.2%~2.0%维持麻醉，维持脑电双频指数40~60。

8:40 完成消毒铺巾后，发现患者腹部消毒区域皮肤泛红，疑为75%乙醇消毒液过敏，立即静脉注射地塞米松10mg，约30min后，局部泛红消退。8:55 手术开始，患者生命体征稳定。有创动脉压135/70mmHg，心率80次/min，呼气末二氧化碳分压38mmHg，脉搏血氧饱和度100%。体温35.8℃。至9:45，手术医师游离胃体过程中，患者血压骤然下降至85/50 mmHg，心率78次/min。发现后考虑麻醉过深或手术牵拉引起，当即要求手术医师暂停操作，同时关闭瑞芬太尼、调整七氟烷吸入浓度由1.8%降低至1%并静脉给予麻黄碱6mg。然而，用药后血压未见回升，反而继续快速下降，瞬间跌至42/29 mmHg。此时，在尝试加快输液速度时注意到正在输注抗生素(美洛西林钠)，立即停用抗生素并更换为晶体液。询问巡回护士得知，抗生素输注仅约5min。同时观察到患者暴露的手术野、颜面部、颈部及上肢皮肤出现弥漫性潮红，巡回护士迅速检查了被无菌单覆盖的下肢及胸部，确实可见明显泛红。上述体征结合血流动力学变化剧烈，高度怀疑美洛西林钠所致过敏性休克。随即启动紧急抢救：迅速静脉分次推注肾上腺素(初始20μg，累积剂量80μg)，并加压输注胶体液500mL。约10min后，血压逐渐回升至81/50mmHg,心率升至110次/min。继续静脉给予葡萄糖酸钙1g，并分次推注去氧肾上腺素(每次100μg,累积剂量500μg)，维持循环。至10:10，患者血压稳定在100/60mmHg左右，心率86次/min，手术医师继续手术。术毕患者意识恢复，13:50顺利拔除气管导管，麻醉恢复室继续观察。较术前患者自述无明显不适，安返病房继续外科治疗，7d后好转出院。

美洛西林钠作为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌活性，大剂量应用时可发挥杀菌作用。该药临床主要用于大肠埃希菌、肠杆菌属等革兰阴性杆菌所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统等感染[1-2]，也常用于胃肠外科手术患者术前用药。值得注意的是，即便患者术前明确无过敏史且青霉素皮试结果阴性，在麻醉诱导或围手术期静脉滴注美洛西林钠仍可能诱发极为罕见的过敏性休克。此类急性超敏反应发生时，临床表现(如严重低血压、气道压升高等)往往较为单一或不典型，极易与麻醉或手术因素相混淆，显著增加即时诊断的难度；若救治稍有延误，则可能导致病情急剧恶化[3]。

麻醉药物引起的低血压和急性过敏反应常发生于麻醉诱导期[4]。值得注意的是，本例患者出现严重动脉血压骤降发生于全身麻醉开始后约1.5h，此时术中生命体征平稳，呼气末二氧化碳分压38mmHg，且气道压未见显著升高。回顾麻醉用药记录，在血压急剧下降前，麻醉方案未作任何调整，因此可基本排除麻醉药物本身所致。此外，术前存在低血容量是诱导后低血压的已知危险因素[5]。本例患者在麻醉诱导及手术开始后已补充晶体液1000mL，血压维持稳定，直至静脉滴注美洛西林钠5min时突发严重不良反应。这一明确的时间关联性(用药后快速起病)高度提示美洛西林钠为诱因。相关研究表明，美洛西林钠所致过敏性休克几乎均发生在用药30min之内[6]，严重者可进展至循环衰竭甚至呼吸心搏骤停，而及时停药并给予抗过敏、抗休克治疗通常能有效缓解症状[7]。综上，结合临床表现(突发严重低血压、全身皮肤泛红)、明确的时间相关性以及成功抗过敏治疗后的迅速改善，本例患者术中动脉血压骤降应诊断为美洛西林钠过敏反应导致的过敏性休克。

本例患者虽美洛西林钠皮试阴性，却仍发生严重过敏反应，其可能机制与风险因素分析如下：

(1)患者自身高危因素：研究显示[8]，年龄>65岁、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、低蛋白血症(≤25g/L)是青霉素类药物皮试阴性患者发生过敏反应的独立危险因素。另有研究指出[9]，婴幼儿及老年患者皮肤反应性常较差，可能导致假阴性结果。本病例患者消毒时即出现腹部红斑(疑为75%乙醇消毒液过敏)，提示患者本身存在高敏体质，警示其发生其他药物过敏反应的风险增高。(2)药物固有特性：青霉素类药物是公认最易引起过敏反应的抗感染药物[10]。美洛西林钠的β-内酰胺环结构极其不稳定，易发生水解[11-12]，导致抗菌活性下降。其降解产物青霉噻唑酸可自身聚合或与多肽、蛋白质结合形成青霉噻唑酸蛋白聚合物，该物质为强效速发型过敏源，极易引发包括过敏反应在内的严重不良反应[13]。(3)皮试本身的局限性：①皮试阴性并不能完全排除过敏反应风险[14]。一个重要原因是，皮试时青霉噻唑衍生物(半抗原)可能无法在皮试部位迅速生成并与蛋白成分结合形成完全抗原，从而导致假阴性结果[15]。②皮试液浓度、操作手法以及结果判读(常依赖主观经验)均可能影响准确性。本例未行常规阴性对照试验，也可能增加结果误判风险[16-17]。(4)静脉给药途径的高风险性：不同给药途径的药物不良反应发生率存在差异，其中静脉给药途径的发生率显著高于口服途径[2,18-19]，是诱发过敏反应的重要风险因素[20]，其机制可能与药物直接入血有关，如细菌内毒素感染、药物pH值、渗透压异常、不溶性微粒超标或滴注速度过快等[21]。需注意，皮试采用皮内注射法，而术中为静脉滴注，二者的给药途径不同。(5)预防性用药时机的影响：普外科预防性抗生素推荐在切皮前30-60min给药[22-23]，以确保手术切口暴露于细菌污染时，组织及血液中药浓度已达峰值并维持有效水平。本例给药时机并非最佳，此因素虽非直接诱因，但可能增加药物不良反应发生的潜在风险。(6)与麻醉药物的相互作用：《现代麻醉学》第4版中指出，临床常用剂量下，青霉素类和头孢菌素类抗生素对肌肉松弛药仅有微弱或不显著的增强效应，与其他麻醉药物无明确配伍禁忌。有研究建议[24]，术前抗生素应避免与麻醉药物同时注射，宜在麻醉开始前30min或麻醉状态平稳后30min给予。基于上述证据及本例临床表现，基本可排除美洛西林钠与麻醉药物相互作用诱发过敏反应的可能性。

临床工作中，必须详尽评估患者病史(包括用药史及过敏史)，并严格遵循规范应用抗生素；需清醒认识到，抗生素皮试阴性结果并不能完全规避过敏风险，即使阴性也需保持高度警惕，加强用药全程监护。围手术期静脉输注抗生素时，巡回护士应强化巡视并与麻醉医师、手术医师保持实时、紧密的协作。同时，务必常规备妥急救设备与药品，一旦疑诊过敏性休克，立即启动抢救，首要目标是维持有效通气和循环稳定，肾上腺素作为一线核心抢救药物，其规范应用对改善预后、降低死亡率至关重要[3,9]。麻醉医师肩负着守护围手术期安全的全局责任。在执行麻醉管理的同时，视野必须超越手术操作本身，以高度严谨的态度审视并协调手术室内每一位成员的关键操作。唯有秉持这种全局观与高度的责任感，方能构筑坚实的生命防线，为患者安全提供最高层级的保障。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

【DOI】 10.3969/j.issn.2096-2681.2026.03.013

参考文献