何少山老中医：不孕分虚实五类证治（下）临证举隅总结先父治疗不孕症的经验，结合本人行医几十年的临证体会，我认为本症常以阴阳两虚、肾虚肝郁、寒湿凝滞、瘀滞积症、痰阻气郁等类型为多见。元阳真阴俱形不足，治宜温肾填精李中梓说，肾为先天之本。孕育新幼生命，更赖肾气充盛。如人之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将再生，则开花结果，当然非难事。故自古医家，不孕症治无不重视于肾。例：徐某，30岁，结婚三年未孕，初诊诉经量稀少色淡，腰酸腿软，腹胀少寐，形体怯弱，性欲淡漠，咽干便燥，五心烦热，舌红少苔，中有裂痕，脉细弱。妇检为幼稚型子宫。张山雷云：“生育之机，纯由天赋。”该女先天禀赋不足，肾气实未真盛，天癸实未至充，阴阳俱形不足，治宜温肾填精，发育胞宫，首投苁蓉菟丝丸加味。处方1：鹿角片、当归、甜苁蓉、菟丝子、川断、蛇床子、炒白芍、杞子各10克，艾叶、小茴香、川芎各5克，连进二周。后审其咽干纳呆，大便燥结，乃阴虚内热，津液不足之候，应益气养阴、开胃行津，予叶氏养胃汤加味。处方2：党参、炒白芍、淮山药、北沙参、麦冬、当归各10克，陈皮5克，炒玉竹、全瓜蒌各12克，炒麦芽14克。服七剂后，胃纳渐佳，大便转畅，因其经量乃少，虚烦失眠，治拟“取其下足少阴以滋水为主，”交通心肾。处方3：熟地、丹参各15克，当归、酒白芍、杞子、辰茯苓各10克，首乌15克，琥珀5克，香附、酸枣仁、柏子仁、甜苁蓉各12克。此后随症加减，经血不调用丹参、泽兰、香附、月季花等；腰酸用川断、菟丝子、仙灵脾、锁阳等；腹胀用陈皮、枳壳、大腹皮、鸡内金等。共九诊，历时五个月，月经转为先期，色红量增。第十诊时经停50余天，心泛作呕，腰酸脉细滑，尿妊娠试验阳性，妇检宫颈光滑着色，宫体后倾如40天大小，诊断早孕。追予保胎疗法，足月顺产一男孩。肾虚肝郁，治宜补肾调肝不孕症中属肾虚肝郁者最为多见。治之者，用药宜补中有通，寓通于补，相辅相成，通补开合，法贵精专，便臻速效。例：曾治王某，35岁，婚后六载未孕，曾用乙底酚促排卵，并中药配合治疗二年，又改用克罗米酚等少效。气腹造影报告为“卵巢多囊性变”,诊刮为“子宫内膜增生过长”。患者青春期即月经失调，经量渐少，经前乳胀，经间期漏下色如咖啡，烦燥易怒，腰骶酸疼，纳少便溏。观其郁郁寡言，面色青黄且黯，颧部色素沉着呈蝴蝶形，形体消瘦，手心灼热，舌质黯红，按脉沉细而弦。断其肾水不足，水不涵木，肝郁气滞，血郁蕴热，炽烁营血，冲任不能相资，而不能种子。证候虚实互见，寒热并出，法当通补兼施，塞流澄源。投养血清肝固冲方。处方1：当归、炒白芍、川断、菟丝子、生地炭各10克，丹皮6克，牡蛎、煅石决明各18克，绿梅花、炒扁豆花各5克，化龙骨30克，藕节15克。经期则用活血化瘀，调摄冲任的活血调冲方。处方2：当归、赤芍、小胡麻、制香附、茯苓各10克，桃红、红花、川桂枝、陈皮、炙草各5克，鸡血藤18克。经二月调治，肝气疏通，瘀热得清，血海已宁，胞宫清净，流畅新生，漏下遂正，诸症改进，便放手调补不足。因其便溏纳呆，气血怯弱，予以温肾运脾，养精促孕。药如清炙芪、党参、当归、炒白芍、菟丝子、炒补骨脂、煨益智仁、降香、煨木香、炙艾叶、煅紫石英、松花炭之类，照此辨证施治，服药三月，经讯超后，尿妊娠试验阳性，诊断早孕。沉疴瘀滞，治宜荡涤胞脉人贵气血流通。沈尧封云：“求子全赖血充足，虚衰即无子；若其体虚而不受胎者也。若本体不虚而不受胎者，必有他病。缪仲淳主风冷乘袭子宫，朱丹溪主冲任伏热，张子和主胞中实痰，丹溪于肥盛妇人主脂膜塞胞，陈良甫谓三十年全不产育者，胞中必有积血。主以荡胞汤。”荡胞汤为《千金》方，为妇人求子第一方，孙真人郑重之，若临证验用恰到好处，自能出奇制胜。例：韩某，29岁，婚后四年未孕。妇检：宫颈光滑，子宫前屈，正常大小、活动，二侧附件阴性。诊刮：破碎子宫内膜炎，呈分泌期反应，伴红、白细胞浸润。宫腔碘油造影报告：“宫腔屈位无殊，右输卵管壶腹部梗阻，左输卵管通而不畅。”患者经讯周期尚规，量中，色紫黯红，腰际酸疼，时而腹痛隐隐，舌边瘀滞。其形体壮实，虚候少见，室女时曾任游泳池播音员，日必戏水，经潮或将净未净时亦不作忌，此寒湿瘀滞下焦，地道不通。《千金方衍义》说：“妇人立身不产，断绪不孕，皆子脏有瘕之故，非峻用决渠开荒力量，虽日从事调经，补天终乏术耳。”故投以千金荡胞汤，破瘀逐邪，荡涤胞脉。处方：当归、赤芍、鹿角片、玄明粉、川牛膝、炙山甲片各10克，桃仁、川芎、水蛭、生军、丹皮、生草各6克，玄明粉10克后下，党参、茯苓、川朴各12克。其中桃、黄、蛭、甲为决渠之凿，鹿角、芎、归为锄荒力士，人参、茯苓开疆之粮饷，川朴、牛膝药中宣使，上下取之。服药后，腹痛下脓血便少许，一度消瘦，体重下降，渐感体力不支。稍停数日后再进，断续共服15剂。经二月后身体复元，宫腔复查，碘油造影报告：子宫腔影狭长、屈位，略偏小。二侧输卵管已通畅。障碍已除，着意调补，经期活血疏肝，经净温肾壮阳，仿沈氏温肾汤，傅青主化水种子汤加减。次年年底首次怀孕，不慎因过期流产而行刮官。第二次怀孕后，予养血安胎，终足月产一男孩。荡胞汤药力峻猛，非形证俱实者，纯攻不能，更讳孟浪从事。气衰癥积，治宜养正除积病邪有滞，气血相结，渐成癥瘕，积聚胞门，势必不孕。《妇科玉尺》云：“任督之间，倘有疝瘕之症，则物不能施，因外有所障也。”邪气久客，正气必虚，直须补通叠相为用。例：曾治高某，29岁，婚二年未孕。痛经历时十余年，少腹积块，每经前十天即腹胀重坠，掣痛拒按，经量中等，色紫或黑，并逐月后期2～4天。面色晦暗，肌肤乏润，声弱语微，行徐动蹇，癥块渐增，形体虚羸，舌质暗边夹瘀斑，脉细涩。妇检：子宫后壁浆膜下肌瘤，约4×4厘米大小。此气弱血运无力，气郁血瘀留塞，积聚胞腔，痛经不孕。《金匮要略》曰：“营卫相得，其气乃行，大气一转，其结乃散。”邪实正虚，法当寓通于补，先予疏肝理气，调补气血以襄病势，养正除积以消癥瘕。初诊处方：当归、酒白芍、制香附、炒荔枝核、川断各10克，艾叶、淡吴萸各6克，月季花、小茴香各4.5克，鸡血藤、山楂各15克。后因两腿酸楚，气虚乏力，加用党参、白术、熟地、川芎等续扶正气。此盖取尤在泾“气血贵充悦，地道喜温和，生气欲条达”之义。六诊时，经痛泰半，但色紫夹块，予血竭化癥汤加味。六诊处方：血竭、水蛭、制乳没、小茴香各4.5克，当归、莪术、炒荔枝核、象贝各9克，清炙芪、夏枯草，越鞠丸各12克，山茶花6克，红藤24克。水蛭攻瘀为张锡纯所习用，他说：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，且服后腹不觉痛，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”其常用于闭经、癥瘕之症，脉不虚者而见效。以后数诊，药力不断，适时加强，待其气血流畅，坚软癥缩，续进温肾补督，促胞受孕。药用鹿角片、当归、川芎、白芍、苁蓉，菟丝子、五味子、覆盆子、蛇床子、补骨脂、艾叶之类。直至早孕，改拟益气健脾，益肾安胎，终于剖腹产一足月胎儿。而肌瘤已局限削缩如核桃大小，顺便摘除，病理切片为平滑肌瘤。前后历时17月，诊治18次，服药一百余剂，方予告捷。痰瘀内阻，治宜祛痰开郁丹溪云：“若肥盛妇人不能成胎者，此躯脂满溢，闭塞子宫，不能受精而施化也。”肥人多气虚，不孕多气郁，肝郁脾衰，气机不畅，升清降浊不得顺，精微化生失其正，津液败而湿聚痰生，阻塞胞脉而不能摄精成孕。沈金鳌《妇科玉尺》主张“痰气盛者消之”。用苍术导痰汤之类，以期祛湿涤痰，化浊利窍，通其经脉，调其气血。若因病机虚实间杂，或涉及肝脾肾多脏，则可谓不孕之顽症。例：富阳张妇，28岁，婚二年余未孕，体形肥胖，经讯逐月后期，血量愈少，色黯，甚或闭经。带下色白，面色晦黄，精神默然，胸腹胀闷，食欲不佳，腰肢酸软，大便溏泄，舌淡红，苔薄腻，脉细滑。妇检，子宫偏小。证属痰瘀内阻，肝郁脾衰。予温经燥湿化痰，辅以疏肝醒脾，行气化瘀。处方：基本方官桂、姜夏、苍术、花椒、山楂、当归、川芎、红花、香附、仙灵脾、泽泻、胆星等。再根据不同的兼症，理气开郁药用玫瑰花、代代花、陈皮、砂仁等。温肾壮阳药用鹿角霜、巴戟天、仙茅、锁阳等。醒脾化痰药用党参、白术、茯苓、山楂、鸡金、川贝之类。每月服七至十剂，于四月后身孕。本文摘自《医林荟萃 浙江省著名老中医学术经验选编 第4辑》（1981）丨编者/中华全国中医学会浙江分会，浙江省中医研究所编丨作者/何少山。温馨提示：中医讲究辨证论治，一人一方，请务必根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量# #健康新势力计划#
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