差点漏诊！常规地贫基因检测“阴性”，为何我仍建议她丈夫也来查|地贫|基因型|基因检测|携带者|表型|贫血

* 仅供医学人士参考

地中海贫血是一种遗传性血红蛋白合成障碍导致的溶血性贫血，因最早发现于地中海沿岸地区而得名（又称“海洋性贫血”）。

其本质是珠蛋白基因缺陷，导致血红蛋白中的珠蛋白链合成减少或不合成，引发红细胞破坏加速（溶血）和无效造血。根据受影响的珠蛋白链类型，通常主要分为α、β、γ、δ、δβ等几类。

红河州地处云南省东南部边境，本实验室历史检测数据显示地中海贫血携带率高达20.91%。笔者在工作中曾接触过类似案例，现将其确诊过程整理分享，供参考。

案例经过

患者基本情况

女，33岁，因停经18+3周，于2024年1月22日于红河州妇幼保健院就诊，平素月经规律，月经周期为28～29d，末次月经为2023年9月1日，孕l产0。意识清醒，无恶心、呕吐，无发热，无腹痛、阴道出血，外院血常规结果检查正常。问诊时孕妇表述母亲有贫血史，具体原因未明，接诊医生与检验人沟通后，为排除家族遗传，开具血常规、血清铁及铁蛋白检测的同时，加查血片观察和血红蛋白电泳检测。

相关检查

2024年1月22日血常规结果、血清铁和铁蛋白检测无明显异常，结果如图1、图2。血涂片检查可见红细胞大小均一，中央淡染区无扩大，形态规则，红细胞体积正常，结果如图3。

图1

图2

图3

2024年1月23日血红蛋白电泳结果提示HbA₂减低，HbF升高，血红蛋白电泳异常，如图4。

图4

结果分析

该孕妇血常规结果血红蛋白＞110g/L，平均红细胞体积（MCV）＞80 fL、平均血红蛋白量（MCH）＞27 pg，铁蛋白＞20 ng/mL，血涂片结果红细胞大小均一，形态规则，中央淡染区无扩大，根据指南 [1] ，可排除缺铁性贫血。

血红蛋白电泳是地中海贫血的初筛手段，相关研究表明，血常规正常但电泳异常仍可能提示地贫，而在电泳异常患者中，约50.62%为地贫基因阳性 [2] ，故于1月26日对该孕妇加测常规型地贫基因检测。

选用亚能试剂，采用反向点杂交法检测3种常见缺失型α地贫--SEA/αα，－α3.7/αα，－α4.2/αα地贫，3种常见突变型α地贫αQSα,αCSα,αWSα和常见的17种β-地贫点突变，检测结果未见异常，结果如图5。

图5

孕妇血红蛋白电泳检测提示HbA₂减低较明显，考虑α地贫，但常规基因型检测未见异常，加做其他常见型α地贫--THAI，21.9缺失和27.6缺失。琼脂糖凝胶电泳跑胶结果无－-THAI,21.9 缺失和27.6 缺失，结果如图6。

图6

因孕妇均未检测到3种常见α基因缺失，3种常见α基因突变，17种常见β-地中海贫血基因突变及--THAI，21.9缺失和27.6缺失，而血红蛋白电泳结果与基因型不符合，检验医师经分析怀疑孕妇为罕见型地中海贫血携带者，进一步与患者和临床医师沟通后，加做一代测序（Sanger测序）对DNA序列进行测定。1.Sanger基因测序在HBD基因区域检出-77(T>C）杂合突变，该突变HGVS命名为HBD:c.-127T>C，结果如图7。

图7

临床价值

该突变不会产生明显的临床症状，位于HBD基因启动子区（转录起始位点上游127bp），是中国人群中最常见的HBD基因突变 [3] ，属于δ-地中海贫血（δ-thalassemia）相关非编码区单核苷酸变异（SNV），HBD基因突变可能会导致HbA2的下降和HbF的上升 [4] 。

有研究结果显示，96位突变携带者，HbA₂平均值为1.4±0.2% [5] ，HbF轻度升高，通常<5.0% [4] 。该突变会影响DNA和蛋白质的结合，从而影响基因表达 [6] 。当δ链减少（HbA₂↓）与β链严重缺乏（HbA↓）叠加，加重α链过剩，形成更多包涵体，导致溶血和无效造血。

据报道 [7] ，杂合子个体无明显临床症状，仅表现为HbA₂ 水平降低，血液学指标（如Hb、MCV、MCH等）与正常人群无显著差异；纯合子个体表现为HbA₂完全缺失 [8] ，但血红蛋白总量（Hb）仍在正常范围，无明显贫血症状，红细胞形态无显著异常，日常生活不受影响；但当该杂合子（HbA₂↓）合并β-地中海贫血（HbA₂↑）突变时，HbA₂可能表现为正常或轻度减低，进而掩盖β-地中海贫血的筛查。

综合以上检查结果，检验医师告知临床医生该孕妇为δ-地中海贫血携带者，该贫血为轻型地贫，携带者无明显临床症状。但若配偶为β-地中海贫血携带者，根据遗传规律 [9] ，胎儿有携带δ-地中海贫血及β-地中海贫血的风险，因两者同时携带时会掩盖β-地中海贫血的筛查，造成β-地中海贫血漏诊，建议加查配偶地中海贫血基因检测。医生与孕妇及家属沟通后，孕妇丈夫加查地贫基因型进行检测，地贫基因检测结果为βE杂合突变。综合夫妻双方地贫基因检测结果，建议胎儿出生后加查地中海贫血基因第二代测序，避免漏诊。

知识拓展

常规的地中海贫血基因检测一般只包括常见的3种α基因缺失，3种α基因突变和17种β-地中海贫血基因突变。罕见地贫是除外常规中国人群筛查的23种基因型地贫。罕见地贫是由珠蛋白基因簇的罕见突变或特殊组合导致的地贫亚型，其核心特点是发生率低 [10] ；分子机制复杂：罕见突变可能涉及未知基因区域 [3] （如启动子、增强子突变），需通过全基因测序才能发现；表型与基因型不匹配：同一罕见突变在不同个体中可能表现不同 [11] （如受修饰基因或环境影响），常规检测易漏诊，需结合高精度分子诊断技术（如二代/三代测序）才能明确诊断。

总结

中国人群地贫基因携带者约有 3000 万人，中国南方（广西、广东等）携带率超 10% [12] 。重型患儿终身治疗费用超 100 万元，造成家庭与社会沉重的经济负担。

现阶段常见地贫基因突变明确、发病率高，已形成 “筛查－诊断－防控－治疗” 的完整体系。但筛查范围有限，不能完全排除罕见地贫携带者。罕见地贫突变多样、病例稀少，其分析对患者现阶段的治疗和产前诊断都具有重要意义。

在临床诊治和实验室检测过程中，为防止罕见地贫的漏诊和误诊，应尽可能多地收集患者相应的临床表型资料，如常规地贫基因检测、血细胞分析、血红蛋白电泳、血清铁检测、铁蛋白检测。若发现基因型和临床表型不相符等情况，应高度怀疑其携带罕见地贫基因，并根据其表型特点选择合适的检测方法，以提高罕见地贫基因的检出效率。

新兴测序技术的发展，弥补了常规地贫筛查在罕见突变检测、复杂基因型分析应用中的不足，特别适合高发地区大规模筛查、产前诊断及疑难病例确诊。但需注意，测序成本较高，在基层筛查中可结合常规方法，采用 “初筛 + 测序复核”的组合策略，这对充分发掘地贫遗传资源、促进全面防控具有重要作用。

参考文献：

[1] 齐薇薇，邵宗鸿.《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志, 2014, 35(2):136-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.07.006.

[2] 庞雪利,杜红飞,阳燕,等.异常血红蛋白电泳原因分析[J].中国实验血液学杂志, 2023, 31(3):830-836.

[3] Chen M, Huang H, Chen L, et al. First report of the spectrum of δ-globin gene mutations among women of reproductive age in Fujian area-Discrimination of δ-thalassemia, α-thalassemia, and Iron Deficiency Anemia. J Clin Lab Anal. 2020;34(11):e23479.

[4] 陈晓俊，江帆，周剑英，等。中国广东人群δ地中海贫血基因谱和血液学表型研究[J].中华检验医学杂志, 2024, 47(01):49-56.DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20231031-00246.

[5] Liu N, Xie XM, Zhou JY, et al. Analysis of δ-globin gene mutations in the Chinese population. Hemoglobin. 2013;37(1):85-93.

[6] Nakamura T, Takihara Y, Ohta Y, et al. A delta-globin gene derived from patients with homozygous delta zero-thalassemia functions normally on transient expression in heterologous cells. Blood. 1987;70(3):809-13.

[7] Zhong L Y , Xie Y J , Chen P S ,et al.[Analysis of haematological phenotype and mutation spectrum of δ-globin gene from Guangdong area in Chinese Han prenatal population].[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2017, 97(20):1580.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.20.016.

[8] Tang H S , Wang D G , Huang L Y ,et al.δ-Thalassemia with Complete Absence of Hb A2 in a Chinese Family[J].Hemoglobin, 2018:1-3.DOI:10.1080/03630269.2018.1463916.

[9] 徐湘民.地中海贫血预防控制操作指南[M].人民军医出版社,2011.

[10] 鞠爱萍,付晓彤,林铿,等.广州市花都地区育龄人群常见和罕见地中海贫血基因型分析[J].中国实验血液学杂志, 2024, 32(5):1496-1502.

[11] Gong Y , Zhang X , Zhang Q ,et al.A natural DNMT1 mutation elevates the fetal hemoglobin via epigenetic de-repression of γ-globin gene in β-thalassemia[J].Blood, 2020, 137(12).DOI:10.1182/blood.2020006425.

[12] 涂兆宇,吴文裕,吴二娜,等.《中国地中海贫血蓝皮书（2020）》[J].中国社会组织, 2021(6):3.

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