北京的夏天炎热干燥，又到了泌尿系结石的高发季节。作为一名在积水潭医院长期从事泌尿系结石微创治疗的医生，我在门诊中经常遇到这样的患者：肾结石反复发作，做过多次体外碎石却始终排不干净；或者体检发现鹿角形结石，辗转多家医院不知该如何处理。其实，泌尿系结石的治疗早已不是“碎掉就行”那么简单——如何精准清除、保护肾功能、控制远期复发，才是真正考验诊疗水平的关键。
1.从“碎石”到“清石”：微创精准诊疗的理念升级
泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，文献报道其复发率高达50%～60%。过去很长一段时间，体外冲击波碎石是主流选择，但单次成功率不足40%，常需联合腔内治疗。随着腔内微创技术的发展，微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）已获得越来越广泛的认可。2024年泌尿系结石诊治也取得了重要进展，新型一次性电子输尿管软镜、肾镜及配套智能控温控压技术使得微创手术更加精准。
我在临床中始终秉持一个原则：微创不等于“损伤小”就足够，精准清除才是硬道理。对于复杂性肾结石，单纯追求“打碎”而忽视“清空”，往往会给患者留下复发和反复手术的隐患。
2.复杂性肾结石的阶梯化治疗策略
鹿角形肾结石因其形态复杂、分支多，被公认为泌尿外科最具挑战性的疾病之一。国际尿石症联盟（IAU）指南将其列为需要积极治疗的适应证，不适合观察或非手术治疗。在我的临床实践中，针对不同情况的复杂性肾结石，采取阶梯化的个体方案：
- 标准通道与微通道经皮肾镜碎石取石术（PCNL/mPCNL）：对于体积较大、分支复杂的鹿角形结石，经皮肾镜是国内外指南推荐的一线治疗选择。我根据结石负荷和肾脏解剖条件，灵活选择标准通道或微通道（F16左右），在实时超声引导下精准穿刺建立通道，尽可能在单次手术中高效清除结石。
- 输尿管软镜钬激光碎石术：对于1～2cm的多发性肾结石或肾下盏结石，输尿管软镜是一种创伤更小的选择。软镜可以无切口进入肾盂肾盏，配合钬激光将结石粉末化。
- 双镜联合技术：对于完全型鹿角形结石等极端复杂的病例，可采用输尿管软镜联合经皮肾镜的“双镜联合”策略，软镜探查残余结石、硬镜主攻主体，提高一次性清石率。
3.嵌顿性输尿管结石的精准处理
嵌顿性输尿管结石长期嵌入输尿管壁，容易引起局部息肉形成及狭窄，术中结石难以暴露，并发症发生风险高。对于这类病例，我注重术前充分评估结石嵌顿程度及周围组织状况：
- 输尿管硬镜/软镜钬激光碎石术：对于中下段嵌顿性结石，输尿管镜钬激光碎石是安全有效的选择。钬激光作为当前腔内碎石治疗的“金标准”，可以将结石充分粉末化，同时处理合并的息肉组织。
- 经皮肾镜取石术：对于上段大体积嵌顿性结石，术后发生输尿管狭窄的风险较高，综合评估后经皮肾镜是值得考虑的方案。
4.“碎石、清石、防复发”全流程管理
泌尿系结石的微创外科治疗仅仅是清除已有的结石，不能预防术后复发。我始终认为，一次成功的治疗，应该让患者在一段时间内不再为同一问题困扰。
因此，我在临床中建立了“碎石—清石—防复发”的全流程管理体系：
- 碎石阶段：根据结石大小、位置、成分和患者身体状况，精准选择最适合的微创术式——经皮肾镜（标准/微通道）、输尿管软/硬镜钬激光碎石、体外冲击波碎石，灵活组合、阶梯化应用。
- 清石阶段：术中以“尽可能取净”为目标，借助影像引导和多镜联合，减少残石遗留。
- 防复发阶段：术后根据结石成分分析结果，为患者制定个性化的饮食指导和代谢评估方案。研究表明，个性化营养治疗对降低结石复发率有积极意义。
5.肾功能保护与远期复发控制
对于孤立肾结石、肾功能已有受损的患者，治疗策略更需要谨慎。我特别注重术中肾内压力的控制和手术时长的把控，避免对残存肾单位造成二次打击。术后通过规范的随访和代谢评估，帮助患者建立长期的自我管理意识。
泌尿系结石的治疗，不在于一次手术做得有多“漂亮”，而在于患者能否长期远离结石的困扰。这是我作为一名泌尿外科医生始终坚守的初心。
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